Koronararterie bypass kirurgi: en kirurgisk teknik, kontraindikationer, komplikationer, hvad er det?

Koronararterie-bypassoperation (CABG) er dannelsen af ​​en bypass-blodstrøm i koronararterien i tilfælde af alvorlig stenose eller okklusion, hvis det er umuligt at udføre angioplastik med stenting.

Indikationerne for operationen ændres, da de i stigende grad bruger interventionelle perkutane behandlingsmetoder.

Traditionel koronararterie bypass procedure

Proceduren involverer thoracotomi med en median sternotomi. Normalt modtager patienten en meget høj dosis heparin for at forhindre blodpropper i bypass-strømmen, før hjerte-lunge-maskinen startes. Så klemmer aortaen, og hjertet stoppes ved injektion af en kardioplegisk opløsning (krystalloid eller oftere blodbaseret), som også indeholder stoffer, der hjælper myokardceller til at overføre iskæmi og reperfusion. Den kardioplegiske opløsning og hjertet afkøles undertiden lidt. For at øge tolerancen for iskæmi; Patientens krop afkøles også med en hjerte-lungemaskine til samme formål. I typiske tilfælde anvendes den venstre indre thoracalarterie som et transplantat til venstre anterior nedadgående arterie. I andre situationer kan et transplantat bestående af segmenter af den store saphenøsven anvendes. I sjældne tilfælde kan du bruge den rigtige indre korsarterie eller den radiale arterie taget fra den ikke-dominerende hånd. Når skabelsen af ​​en vaskulær anastomose er afsluttet, fjernes klemmen fra aorta, perfusion af koronararterierne med iltet blod begynder, hvilket normalt fører til genoprettelse af hjerteaktivitet. Hemostase undertrykt af heparin normaliseres med protamin. På trods af alle forholdsregler passerer hjertestop ikke uden konsekvenser. I reperfusionsperioden forekommer myokarddysfunktion ofte i form af bradykardi, arytmier (for eksempel ventrikulær fibrillation), lav hjerteudgang. Disse betingelser stoppes ved hjælp af standardværdier, såsom pacing.

Typisk er varigheden af ​​indlæggelsen 4-5 dage, men med udviklingen af ​​komplikationer øges behandlingstiden for indlæggelsesbehandling.

Komplikationer af koronararterie bypass kirurgi

Komplikationer og beskadigelser af den traditionelle koronar-arterie-bypass-teknik er primært forbundet med sternotomi og kunstig blodcirkulation. Median sternotomi tolereres sædvanligvis godt af patienter, men genopretningsperioden tager 4 til 6 uger. Derudover opstår mediastinitis og osteomyelitis under infektion i et postoperativt sår, hvis behandling kan være ubehagelig. Ekstrakorporeal cirkulation er årsagen til flere komplikationer, herunder blødning, organsvigt, neuropsykiatriske konsekvenser, slagtilfælde. Blødning i forbindelse med kunstig blodcirkulation er en hyppig begivenhed forårsaget af forskellige faktorer, herunder brugen af ​​heparin, trombocyt dysfunktion på grund af at passere gennem pumpen

AIC, forbrugscoagulopati og induceret hypotermi. AIC udløser også en systemisk inflammatorisk reaktion (sandsynligvis på grund af blodkontakt med fremmedlegemer i systemet), hvilket kan forårsage dysfunktion af ethvert organ (for eksempel lunger, nyrer, hjerne). Kannulation, fastspænding og genopretning af blodgennemstrømning i aorta kan forårsage emboliske komplikationer, herunder slagtilfælde optræder i ca. 1,5% af tilfældene forbundet med mikroemboliserende neuropsykiatriske lidelser observeret efter kardiopulmonal bypass i 5-10% af tilfældene. Andre typiske komplikationer af bypasset i koronararterien er total myokardisk iskæmi og arytmier. Perioperativt myokardieinfarkt forekommer hos 1% af patienterne. Atrieflimren - i 15-40% af tilfældene, normalt på den 2-4 dag efter operationen. Ustabil VT forekommer hos næsten 50% af patienterne. Dødeligheden afhænger hovedsageligt af patientens tilstand før operationen; kirurgernes erfaring og specialiseringen af ​​den medicinske institution er også vigtige (dvs. antallet af operationer udført årligt). I specialiserede centre er perioperativ dødelighed blandt patienter med en ukompliceret historie af sygdomme hos andre systemer og organer sædvanligvis

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Koronararterie bypass kirurgi - stadier og vanskeligheder ved operationen

Shunting af hjertets hjertearterier er genoprettelsen af ​​blodgennemstrømning i hjertets store arterier, indsnævret af koronararteriesygdom (kranspulsår) ved kirurgi. Operation af koronararterie-bypassoperation fik sit navn fra ordet "shunts" - det vil sige anastomoserne, hvilke kirurger satte sig for at skabe en løsning på skibene, for at øge blodgennemstrømningen til hjertet.

Hvornår er kirurgi nødvendig?

Prediktive betingelser, når kardiologen skal tilbyde en koronararterie bypass-operation til patienten, er kun tre:

  1. Obstruktion af 50% eller mere af den venstre kranspulsår.
  2. Konstruktion af alle skibe i hjertet med 70% eller mere.
  3. Alvorlig stenose af den proximale anterior interventrikulære arterie, som kombineres med to stenoser af hjertets arterier.

I kardiologi er der tre grupper af indikationer for kirurgisk bypassoperation:

Den første gruppe af indikationer for kirurgi:

Det omfatter patienter med iskæmisk myokardium i et stort volumen såvel som patienter med angina pectoris med indikatorer for myokardisk iskæmi og manglen på et positivt svar på lægemiddelterapi.

  • Patienter med akut iskæmi efter at have gennemgået steniose eller angioplastik.
  • Patienter med iskæmisk lungeødem (som ofte følger med angina hos ældre kvinder).
  • Stresstest hos en patient inden en planlagt operation (vaskulær eller abdominal), som viste et stærkt positivt resultat.

Den anden gruppe af indikationer for koronararterie bypass kirurgi:

Operationen er indiceret til patienter med alvorlig angina eller ildfast iskæmi, i hvilken koronararterie bypass-kirurgi kan forbedre den langsigtede prognose ved at opretholde pumpefunktionen i hjertets venstre ventrikel og forebygge myokardisk iskæmi.

  • Med stenose på 50% eller mere af hjertets venstre arterie.
  • Stenose på 50% og mere end tre coronary vessels, herunder - med alvorlig iskæmi.
  • Nederlaget for et eller to koronarfartøjer med risiko for iskæmi hos et stort volumen myokardium i tilfælde, hvor det er teknisk umuligt at udføre angioplastik.

Den tredje gruppe af indikationer for koronararterie bypass kirurgi:

Denne gruppe indbefatter tilfælde, hvor patienten vil få brug for yderligere støtte i form af koronararterie bypass operation for den kommende hjerteoperation.

  • Før hjerteoperation på hjerteventiler, myoseptektomi osv.
  • Under operationer for komplikationer af myokardisk iskæmi: akut mitral insufficiens, venstre ventrikulær aneurisme, postinfarkt ventrikulær septal defekt.
  • Med anomalier af patientens kranspulsårer, når der er en reel risiko for hans pludselige død (f.eks. Når fartøjet er placeret mellem lungearterien og aorta).

Indikationerne for kirurgisk bypassoperation etableres altid på baggrund af patientens kliniske undersøgelsesdata samt på grundlag af koronare anatomiindikatorer i hvert enkelt tilfælde.

Hvordan er operationen af ​​koronararterien bypass-operation - stadier på video

Som med ethvert andet kirurgisk indgreb i kardiologi er en fuldstændig undersøgelse foreskrevet for en patient inden koronar hjerte bypass kirurgi, herunder koronar angiografi, elektrokardiografi og ultralyd i hjertet.

Under operationen for en shunt har en patient en del af en vene fra underbenet, mindre ofte en del af de indre thorax- eller radiale arterier. Dette på ingen måde svækker blodcirkulationen i dette område og er ikke fyldt med komplikationer.

En kirurgisk bypassoperation udføres under generel anæstesi. Forberedelse til denne operation er ikke forskellig fra forberedelse til anden hjerteoperation.

Du kan finde en video af koronararterie bypass kirurgi på internettet.

De vigtigste stadier af koronararterien bypass kirurgi:

Trin 1: Anæstesi og forberedelse til kirurgi

Patienten er anbragt på betjeningsbordet. Anæstesiologen injicerer et bedøvelsesmiddel intravenøst, og patienten falder i søvn. For at kontrollere patientens vejrtrækning under operationen indsættes et endotrachealt rør i luftrøret, som leverer åndedrætsgassen fra ventilatoren (mekanisk ventilation).


En sonde indsættes i maven for at styre maveindholdet og forhindre dets udslip i luftvejene. Patienten placeres et urinekateter for at fjerne urinen under operationen.

Trin 2: Kirurgisk snit, åbning af brysthulen

Hjertesurgen laver et lodret snit (30-35 cm) i midten af ​​brystet.

Ribbeslaget åbnes i det omfang det giver tilstrækkelig adgang til hjertet, til driftsområdet.

Trin 3: Direkte installation af et bypass

Det næste trin er at stoppe patientens hjerte og tilslutte hjertelungen. Men i nogle tilfælde er det muligt at udføre koronar bypass-kirurgi uden at stoppe hjertet - det vil sige på et slagende hjerte.

En anden kirurg på dette tidspunkt tager en del af en vene i patientens ben.

Den ene ende af shunten sutureres til aorta, den anden ende til kranspulsåren, over indsnævringspunktet. Umiddelbart efter at shunt'en er vedhæftet, genoprettes hjertearbejdet.

Trin 4: Lukning af såret

Så snart kirurgen er overbevist om, at patientens hjerte er startet, og shunten virker, vil han udføre hæmostase i hulrummet og installere dræning. Kaviteten af ​​brystet er lukket, gradvist syet væv på skæringsstedet.


Operationen af ​​bypassoperation i koronararterien varer 3-4 timer. Efter operationen transporteres patienten til intensivafdelingen. Hvis der i løbet af dagen ikke var komplikationer af patientens tilstand, og tilstanden er stabiliseret, overføres han til hjertekirurgiets almindelige afdeling.

Fordele og mulige komplikationer

  • Blodstrømmen genoprettes i koronararterierne, hvor deres lumen blev indsnævret.
  • Patienten kan ikke sætte en, men flere shunts for at normalisere blodgennemstrømningen.
  • Efter operationen har patienten mulighed for at vende tilbage til det normale liv med meget få begrænsninger.
  • Reduceret risiko for myokardieinfarkt.
  • Angina tilbagetrækninger, angreb er ikke længere observeret.
  • Operationen af ​​bypassoperation i koronararterien giver en langvarig terapeutisk effekt - patientens varighed øges og livskvaliteten øges.

Teknikken for koronararterie bypass kirurgi er længe blevet verificeret videnskabeligt, perfektioneret af hjertekirurger i praksis og er meget effektiv.

Men som enhver anden intervention har denne operation risiko for komplikationer.

Hvilke komplikationer kan forekomme under eller efter koronararterien bypass kirurgi?

  • Blødning.
  • Deep venetrombose.
  • Atrieflimren.
  • Myokardieinfarkt.
  • Sygdomme i cerebral kredsløb, slagtilfælde.
  • Sårets infektion.
  • Shuntens indsnævring.
  • Uoverensstemmelsen mellem drift suturer.
  • Mediastenit.
  • Kroniske smerter i det opererede område.
  • Keloid postoperativ ar.

Ofte opstår komplikationer, hvis patientens historie:

  1. For nylig er akut koronar syndrom blevet observeret.
  2. Ustabil hæmodynamik.
  3. Dysfunktion i venstre ventrikel i hjertet.
  4. Alvorlig, ustabil angina.
  5. Aterosklerose i perifere og carotide arterier.

Ifølge medicinsk statistik forekommer komplikationer ofte i:

  1. Kvinder - de har en mindre diameter af koronarbeholderne, hvilket komplicerer operationen.
  2. Ældre patienter.
  3. Patienter med diabetes.
  4. Patienter med kronisk lungesygdom.
  5. Patienter med nyresvigt.
  6. Personer med blødningsforstyrrelser.

For at mindske risikoen for komplikationer udføres en række forebyggende foranstaltninger før og efter operationen, såsom medicinsk korrektion af lidelser, identifikation af risikogrupper, anvendelse af ny teknologi i operationen af ​​koronar-by-bypassoperation og postoperativ overvågning af patientens tilstand.

Hvordan er genoprettelsesprocessen efter operationen?

På dagen for operationen

Patienten er i genoplivning. Udfør fluoroskopi, elektrokardiografi ved hjælp af et moderne EKG-apparat, der tager blod til analyse.

Åndedrætsrøret tages ud, uafhængig åndedræt fornyes.

Fjern urinekateteret og dræning i driftsområdet.

Patienten er ordineret antibiotika, smertestillende midler, andre lægemidler efter behov.

Patienten kan forsigtigt rulle over i sengen, spise, drikke vand.

Den første dag efter operationen

Patienten forbliver i intensiv pleje eller overføres til kardiologiafdelingen.

Behandling med antibiotika og smertestillende medicin er vedvarende.

Patienten anbefales at udføre åndedrætsøvelser.

Foreskrevet mild kost mad.

Hvis der ikke er komplikationer, anbefales patienten at starte en lille fysisk aktivitet - læg sig ned i sengen, stå op, tage skridt, gå i afdelingen. Som regel anbefaler lægen at patienten bærer elastiske bandager.

Anden dag efter operationen

Drug terapi fortsætter.

Patienten anbefales at gradvist øge fysisk aktivitet - uafhængigt med støtte, at gå på toilettet, rundt om afdelingen langs korridoren, for at lave enkle fysiske øvelser. Elastiske bandager anbefales at fortsætte med at bære.

Patienten er ordineret en diæt efter hans tilstand.

Tredje dag efter operationen

Patienten skal overholde alle lægehenvisninger.

Han fortsætter med at lave fysiske øvelser med en gradvis stigning i belastning, vejrtrækninger. Patienten anbefales til enhver tid at bære elastiske bandager. Han kan allerede gå uafhængigt langs korridoren flere gange om dagen.

Fjerde dag efter operationen

Patienten anbefales at udføre åndedrætsøvelser, så ofte som muligt flere gange om dagen.

Ernæringen af ​​patienten udvides, portionerne stiger, selv om det stadig er kosttilskud.

Lægen vurderer patientens fysiske tilstand og giver anbefalinger til yderligere genopretning, livsstilsændringer, ernæring, motion osv.

Hvis alt er godt, så på den 5. dag efter operationen, bliver patienten tømt hjem.

Yderligere postoperativ periode

Operationen af ​​bypassoperation i koronararterien korrigerer kardinalt det problem, der er opstået i patientens helbred. Men hun kan ikke slippe af med sygdommen, som bragte dette problem - fra atherosklerose. For at sygdommen ikke kommer tilbage, anbefales patienten at udelukke risikofaktorer, der fører til accelerationen af ​​dannelsen af ​​aterosklerotiske plaques fra sit liv:

  • Hypertension - patienten står over for en konstant korrektion af blodtrykket.
  • Rygning - udelukker helt.
  • Overvægt - følg en streng kost for at slippe af med ekstra pounds, få nok vitaminer og næringsstoffer, og samtidig - ikke gå i vægt. Et normalt kropsmasseindeks skal opnås - de sidste to cifre af vækst minus 10%.
  • Højt kolesterol - du skal nøje overholde den diæt, som din læge anbefaler.
  • Diabetes mellitus - det er umuligt at slippe af med sygdommen, men det er helt muligt at rette sukkerniveauet i blodet og følge en kost.
  • Lav aktivitet hos patienten i bevægelse - du bør genoverveje din livsstil og udføre mulige fysiske øvelser, vejrtrækninger. Dagligt anbefales det at gå til fods i 1,5 - 2 km.
  • Stress - i fremtiden er det nødvendigt for patienten at gøre det til en regel for at slippe af med negativitet og stærk uro, for at kunne slappe af, roe ned, undgå stressede situationer og være mere afslappet over alt i livet.

Kardiolog - et websted om hjertesygdomme og blodkar

Hjerte kirurg online

Koronararterie bypass kirurgi

CHD-kirurgi begyndte i 1935, da Beck syede en del af pectoralis hovedmuskel til hjertet i et forsøg på at sikre tilførsel af yderligere blod. I 1941 rapporterede Beck en mekanisk indsnævring af koronar sinus og skabelsen af ​​adhæsioner i perikardiet ved hjælp af forskellige midler til at forbedre blodgennemstrømningen i myokardiet. I 1951 beskrev Vineberg indsættelsen af ​​den indre thoracale arterie direkte ind i myokardiet.

I slutningen af ​​1950'erne beskrev Bailey direkte koronar endarterektomi, og i 1961 beskrev Senning angioplastik af coronararterie-stenosesegmentet. I 1964, E.N. Kolesov i Leningrad udførte den første anastomose mellem den venstre indre thoracalarterie og den venstre forreste interventrikulære arterie. I 1968 rapporterede Favolaro først den vellykkede brug af vener for bypasset af de berørte kranspulsårer. Siden slutningen af ​​1960'erne og begyndelsen af ​​1970'erne er populariteten af ​​coronary artery bypass surgery (CABG) vokset hurtigt, og det er nu blevet en af ​​de mest almindeligt udførte grundlæggende operationer.

Indikationer for kirurgi betragtes som en kombination af visse anatomiske egenskaber ved læsionen af ​​koronararterierne og fysiologiske komplikationer - myokardiel iskæmi, myokardieinfarkt og dysfunktion i venstre ventrikel. I almindelighed shuntes kun koronararterier med signifikant (mere end 70%) stenose, fordi blodstrømmen gennem shunten kan begrænses alvorligt af den konkurrencedygtige blodgennemstrømning gennem den oprindelige koronararterie.

Patienten bør gennemgå en fuldstændig diagnose med fokus på identifikation af eksisterende kardiovaskulær patologi, comorbiditeter (avanceret alder, kronisk lungepatologi, diabetes, nyre- og leverinsufficiens, gastrointestinal blødning, koagulationsforstyrrelser, HIV-infektion, tidligere operation, radio eller kemoterapi) og identificerede problemer, som kan påvirke de tekniske aspekter af operationen. Antallet af shunting og valget af materiale til shunts bestemmes. Patienten skal være farmakologisk og hæmodynamisk optimeret ved anvendelse af standard eller yderligere præoperativt præparat.

Indhold:

Rørvalg

Standardadgang til koronararterie-bypassoperation (CABG) er en median sternotomi. Alternative indsnit omfatter delvis sternotomi, højre og venstre thoracotomi og bruges til at shunt veldefinerede koronarbassiner og kræver ofte femoral arteriel og / eller venøs forbindelse af kunstig cirkulation (IR).

Ledningsudvælgelse for koronar-arterie-bypass-kirurgi er lavet baseret på patientens alder, somatisk status, målkron-arterier, ledningsevne og kirurgiske præferencer.

Intern thoracal arterie

Den interne mammary arterie har molekylære og cellulære træk, som bestemmer sin unikke resistens over for aterosklerose og ekstremt høj holdbarhed som en shunt. Strukturelt har den ikke vasa vasorum. Den tætte intima uden fenestration forhindrer cellemigration, som initierer hyperplasi. Den indre thoracalarterie har et tyndt medium med et lille antal glatte muskelceller, hvilket sikrer reduceret vasoreaktivitet. I modsætning hertil v. saphenøse glatte muskler i den indre thoracale arterie er ikke meget i stand til et proliferativt respons på vækstfaktorer. Den pulserende mekaniske effekt er en kraftig mitogen faktor for v. saphenous påvirker heller ikke arterievæggen. Endotelet i den indre brystkarter producerer signifikant mere prostacyclin (vasodilator og blodpladeinhibitor) og NO, som modvirker de kraftige vasokonstriktive virkninger af endogen endothelin-1. Den indre thoracalarterie er godt udvidet af milrinon og spredes ikke med norepinephrin. Nitroglycerin forårsager vasodilation af den indre thoracalarterie, men ikke vs. saphenøs. Elektronmikroskopi af de anastomotiske steder i den indre thoracale arterie og vene afslørede store trombogene defekter med revne kollagenintima venfibre og fraværet af skade på sidstnævnte i arterien. Lipid og glucose-aminoglycan-sammensætning af den indre thoracalarterie sammenlignet med v. saphenous antyder en større evne til atherogenese i venevæggen. Endelig kan den indre thoracale arterie tilpasse sig ændret blodgennemstrømning og, som det ofte observeres, øges i diameter i den sene postoperative periode.

Teknik af den indre brystarterie

Udledningen af ​​den indre pectoralarterie begynder umiddelbart efter en sternotomi. En særlig retractor giver asymmetrisk åbning af såret for at få adgang til brystets indre overflade. Det skal huskes, at overdreven strækning kan forårsage skade på brachial plexus.

Reduceret ventilationsvolumen. Hegnet kan startes overalt langs den indre brystarterie. Diatermokoagulatoren udfører et grundigt udvalg af arterien med laterale grene, der strækker sig fra den. Afhængig af størrelsen er de laterale arterielle og venøse grene til brystvæggen koaguleret eller klipet med metalklip. Hegnet kan udføres ved to metoder: med omgivende væv og i form af fuldstændig skeletdannelse af arterien. Fordelen ved den første fremgangsmåde er den lave sandsynlighed for skade på arterien. Fordelen ved den anden metode er den store mulige længde af den indre thoracalarterie og bevarelsen af ​​anastomoserne af de intercostale arterier, der fodrer brystbenet, da laterale grene klipes direkte ved væggen af ​​den indre brystkarter. Med utilstrækkelig længde af den indre pectoral arterie, når den samles i en blok med væv, kan ledningens længde forøges ved flere tværsnit af fascia hver 1,5 cm. Manglende pulsering af arterien under udskillelsen er ikke nødvendigvis korreleret med lavt blodgennemstrømning gennem det.

Isolering og forberedelse til den distale anastomose i den indre brystkarter

Efter udvælgelse af hele den indre pectoralarterie med obligatorisk udklipning af den største laterale gren i det første intercostalrum udføres systemisk heparinisering, og arterien skæres 1 cm over bifurcationen. Blodstrømmen gennem arterien vurderes, og når dens effektivitet er spørgsmålstegnende, anvendes behandlingen af ​​den indre brystarterie med papaverin. I dette tilfælde er det ønskeligt at undgå at kontrollere patronen af ​​arterien ved bøje eller ved at injicere en opløsning af papaverin ind i lumen af ​​arterien for ikke at skade intima.

Fremstillingen af ​​den indre korsarterie for den distale anastomose kan udføres på et hvilket som helst passende tidspunkt. Valg omfatter forberedelse

Fordelen ved tidligere præparation er en lille reduktion i aortisk spændingstid. Fordelen med et senere præparat er muligheden for maksimal reduktion af længden af ​​den indre brystkarteri for anvendelse af et afsnit med stor diameter. Den distale ende af arterien adskilles forsigtigt fra det omgivende væv og dissekeres i længderetningen.

Forbedrede langsigtede resultater efter brugen af ​​to brystarterier førte til en stigning i den bilaterale mammakoronale bypass. Konceptet om at skabe en kunstig arteriel arkade fra to indre thoracale arterier til myokardial revaskularisering, som de eksisterende naturlige arterielle anastomoser af Veliziev-cirkel typen eller palmar arteriel arch, blev udviklet. Bilateral anvendelse af den indre thoracale arterie anbefales ikke til patienter med diabetes og kroniske lungesygdomme, da det er fyldt med udviklingen af ​​brystinfektion.

Den venstre indre thoracale arterie bruges til at omgå den overvejende anterior interventricular branch (LAD) eller sekventielt diagonal gren og LAD. Det er også muligt at bruge det til shunting og arterie kuvert systemet. Den rigtige indre thoracale arterie kan bruges til at omgå den højre kranspulsår eller proximale dele af omkredsarterien. For at gøre dette er det nødvendigt at holde det bag aorta gennem den tværgående sinus, hvilket kan forårsage en krænkelse af dens funktion. Placering af den rigtige indre mammary arterie på den forreste overflade af hjertet, mens skakning af LAD'en kan resultere i hjerteskade under gentagen indgreb. I denne henseende er brugen af ​​den rette indre thoracale arterie i form af en fri transplantation, anastomoserende den fra den venstre indre thoracalarterie, blevet udbredt for nylig i bilateralt skakering.

Radialarterie

Anvendelsen af ​​den radiale arterie som ledning til CABG blev foreslået af A. Carpentier i 1973. De første resultater var utilfredsstillende, og interessen for at bruge denne ledning forsvandt. Den radiale arterie har et udtalt medium med et stort antal glatte muskelceller, som et resultat af hvilket det er i stand til at spasme. Den stigende popularitet i anvendelsen af ​​den radiale arterie udviklet efter konceptet med fuldstændig arteriel myokardial revaskularisering fremgik som en metode til væsentligt at forbedre de langsigtede resultater af kirurgisk behandling af kranspulsårersygdom. Forøgelsen i varigheden af ​​en god funktion af den radiale arterie blev fremmet ved en ændring i arterieindtagsteknikken uden dens skeletonisering i kombination med tilstødende væv, anvendelsen af ​​calciumantagonister, nitrater og statiner og valget af anastomose med en kranspulsårer, som giver god udstrømning. Vurderingen af ​​den radiale arteries egnethed som en ledning udføres ved anvendelse af Alain-testen eller duplex-ultrasonografi.

Teknik for radial arterieindtagelse

Som regel tages arterien fra den ikke-dominerende (venstre) arm. En langsgående, let buet hudindsnit udføres i fremspringet af den radiale arterie med særlig opmærksomhed på pleje af den laterale dermal nerve i underarmen, hvis skade fører til en krænkelse af underarmens følsomhed. Arterien udskilles i en blok med omgivende væv, samtidig med at man undgår beskadigelse af den overfladiske radiale nerve, som ligger nær sidevæggen i midten af ​​arterien. Paræstesi og følsomhedssygdomme observeres hos 25-50% af patienterne, hvoraf de eksisterer i kort tid og kun varer i lang tid hos 5-10% af patienterne. Efter systemisk heparinisering afskæres arterien og opbevares i en heparinopløsning med calciumantagonister eller papaverin. For nylig er den endoskopiske metode til arterieindtagelse blevet mulig.

Radial arterieudladning

Gastro-epiploisk arterie

Den gastroepiploiske arterie (arteria gastroepiploica) blev først anvendt som en ledning i koronar kirurgi i 1984 af Pym som en tvunget shunt i fravær af andre egnede ledninger. I øjeblikket anvendes arterien som en sekundær kanal, når den udfører fuldstændig arteriel revaskularisering, og hyppigheden af ​​dens anvendelse er blevet reduceret på grund af en vis tid brugt til at tage og åbne et yderligere hulrum (abdominal) med mulige komplikationer. Imidlertid viser fysiologiske undersøgelser af den gastroepiploiske arterie biologiske egenskaber svarende til den indre brystkarter.

Tidligere gastrisk kirurgi, strålebehandling er kontraindiceret til brug af dette fartøj.

Teknik for indtagelse af gastroepiploisk arterie

Isolering af arterien udføres efter udvidelse af den sternotomiske snit ned og udførelse af øvre midline laparotomi. Arterien visualiseres og udskilles fra fedtvæv, med laterale grene klipper sekventielt. Distal udledning fortsætter op til 2/3 af den større krumning i maven og proximalt mod tolvfingret til pylorisk område i maven.

Isolering af den rigtige gastroepiploiske arterie

Efter afskæring af den distale del af arterien føres den gennem membranen ind i perikardhulen, afhængigt af målkoronararterien. Indgangen til perikardiet bør være tæt på den skrånende koronararterie, og tillade også fri placering af flere centimeter. gastroepiploica for at tilvejebringe anastomose uden unødig spænding. I nogle tilfælde kan arterien bruges som ledig ledning.

Stor saphenøs vene

Den store saphenøsven fortsætter med at forblive sammen med den indre thoracal arterie, hovedledningen til koronar kirurgi, da den har mange fordele, herunder egnethed, tilgængelighed, let prøveudtagning og alsidighed i brug. Det er ikke egnet som en shunt for åreknuder og sklerose. Venøs shunt er ringere arteriel, som i processen med arterialisering er i stand til sklerose og tidlig udvikling af aterosklerose.

Teknik for indtagelse af den store saphenøse vene

V.saphenous indtagningsmetoderne varierer afhængigt af den krævede længde. Længden af ​​hver shunt er mellem 10 og 20 cm. Hegnet kan startes i overlåret, over knæet eller på ankelen. Identifikation af den store saphenøsven er den enkleste 1 cm udadvendt fra den indre ankel. Patienter med perifere vaskulære læsioner bør gennemgå en veneindtagelse initieret i hofte. I den nederste 1/3 af benet er n direkte ved siden af ​​den store saphenøse vene. saphenous, som bør bevares, da dets skade kan føre til begrænset tab af følsomhed eller hyperesthesi. En åben teknik anvendes, når et hudindsnit udføres over hele overfladen af ​​venen, adskillelse af en vene fra individuelle hudindsnit eller en fuldt endoskopisk teknik. I alle tilfælde er sidegrenerne omhyggeligt ligeret. Efter isolering kan den store saphenøsven kanyleres, kontrolleres for lækager ved hydraulisk bougienage og anbringes i en opløsning med papaverin.

Udvinding af den store saphenøse vene

Dannelsen af ​​sekundære neointima i den store saphenøse vene opstår på grund af dedifferentiering af vaskulære glatte muskelceller, hvilket fører til deres migration, proliferation med den efterfølgende udvikling af en signifikant fortykning af graftvæggen. Desværre har forskellige metoder til behandling af vener ikke givet resultater, som ville øge varigheden af ​​den sidstnævntes effektive funktion i arterielle positioner. Fotooxiderede inhibitorisk virkning på den proliferative aktivitet af vaskulære glatte muskelceller og adventitiale fibroblaster in vitro blev undersøgt den fremstillede vene Chanada et al i 1998, anvendelsen af ​​exogene fotosensibilisatorer (0,01% methylenblåt) til at katalysere processen og eksperimentel evaluering på venerne kanin først påvist in vivo Ke-Xiang Liu et al. i 1999.

Vi undersøgte fotooxidationen af ​​venøse transplantater hos hunde induceret af merocyanin-540 (Mz-540) og deres efterfølgende implantation i dyrenes arterie i 3 måneder. Mc 540 er en fluorescerende probe, har amfifile egenskaber og har en negativt ladet gruppe.

Kemisk formel for merocyanin

Merocyanin-540 trænger ikke ind i cellen og er indlejret hovedsageligt i cellemembranens hydrofobe regioner, i nærvær af serum er selektivt forbundet med umodne dedifferentierede og transformerede celler. I tilfælde af en fotodynamisk effekt, der er sensibiliseret med Mc-540, falder virkningen på plasmamembranen, hvilket bekræftes ved fotoinaktivering af membranbundne enzymer og fotooxidering af membranlipider. Når cellerne blev belyst i nærvær af et farvestof, steg lipidperoxidationen kraftigt, antallet af SH-grupper faldt, og der blev observeret tværbinding af proteiner. Vi har bestemt de optimale eksponering tilstand Mc koncentrationer sensibilisator 540 (5x10 -6 M) og strømmen lysfølsomhed (25 kJ / m2) på venevæggen hvor skaden opstår fotoinduceret aktivt prolifererende celler intakt endothellag i eksperimentet.

Histologisk undersøgelse af væggen af ​​den store saphenøsven. Ubehandlet ven (1); Wien efter fotooxideringsprocessen med merocyanin (2). A - intima; B - medier; C - adventitia.

Undersøgelsen afslørede cellers evne på de ydre og midterste skaller vener bindende fotosensibilisator, hvilket muliggør brug aktiv kromofor fotoinduceret ændring i strukturen af ​​venevæggen skade ved aktivt prolifererende glatte muskelceller og fibroblaster mediale ydre og midterste skaller.

Vores data tyder på, at metoden baseret på ombygning af strukturen af ​​væggen af ​​den venøse shunt under lysets virkning i nærværelse af Mc-540 er lovende. Måske vil dette fænomen føre til en stigning i varigheden af ​​venøs grafts funktion i arterielle positioner.

Alternative ikke-autogene vaskulære ledninger kan også bruges til at omgå koronararterierne. Disse indbefatter den kryokonserverede humane store saphenøse vene, autologe endotelveer, behandlet med glutaraldehyd bovin a. sacralis og forskellige syntetiske vaskulære proteser (polytetrafluorethylen). Disse ledninger har ikke holdbarhed, de tromboser ofte og betragtes ikke som acceptable koronary shunts. Søgningen fortsætter til andre ledninger, såsom endothelial syntetiske proteser.

Driftsteknik

I patienter, der gennemgår myocardial revaskularisering kritisk vurdering af de stigende aorta ved stedet for kanylering, kan en tværgående og laterale klemmer som lokal forkalkning forårsage aortadissektion og forstyrrelser transplantatfunktion. I disse tilfælde bør man benytte en alternativ punkt af kanylering (femoral eller arteria subclavia), og den proximale anastomose kan udføres på tidspunktet for hjertestop eller har brugt det indre brystarterie (suturfri, clampless teknik).

Til aortas kanulering er to pouch suturer 3 0 overlejret, adventitia af aorta er indsnævret. På tidspunktet for cannulation bør blodtrykket kontrolleres strengt for at forhindre aorta dissektion. Efter indføringen af ​​kanylen krympes sidstnævnte af rensestingene med drejestifter og forbindes med AIK arteriel motorvej. Kanyleringen af ​​højre atrium udføres af en dobbelt lumen kanyle gennem en 3 0 pektisk sutur. En kanyle til retrograd og antegradisk cardioplegi indsættes gennem 4/0 pektic sutur på højre atrium og ind i den stigende aorta efter frigivelse af dens stakke fra fedt. Før du starter IR, er det nyttigt at prøve at bestemme længden af ​​shunts.

Patienter med moderat aortainsufficiens, som ikke kræver korrektion, dræner venstre ventrikel gennem højre overlegne lungeveje. Dette udføres normalt straks efter starten af ​​IC for at undgå luftemboli. IR udføres uden hypotermi. Efter at aorta er fastspændt, udføres blodkardioplegi gennem aortaroten (antegrad) og derefter alle efterfølgende injektioner i koronar sinus (retrograd). For patienter med kranspulsåre er denne afgivelsesvej for den kardioplegiske opløsning vigtig, da koronarstenoser forhindrer opløsningen i at jævnligt nå visse dele af myokardiet.

arteriotomi

Stedet for arteriotomi bestemmes i henhold til angiografi og visuel epikardieundersøgelse. Stedet for arteriotomi bør vælges tæt nok til placeringen af ​​stenoseringsplakken i mangel af markeret aterosklerose. Områder med bifurcation bør undgås, hvis det er muligt. Arterier med en intramyokardiel placering kræver først dissektion af det overliggende væv. Lokalisering af intramyokardiale kar kan opnås ved hjælp af epikardiale fur, der ledsager venøse kar eller et svagt hvidligt bånd i det rødbrune myokardium. For at identificere PWHM er det nogle gange nødvendigt at anvende en bougie indsat i lumen i arterien i toppunktet.

Arterien åbnes med en skalpel nr. 11, idet der undgås skader på bagvæggen og derefter med en koronar saks, bliver væggen dissekeret i den proximale og distale retning i en 5 mm dyne.

Teknikken til at anvende den distale anastomose

Forberedt (skråt eller skåret) ledning leveres til anastomosens anbringelsessted. Længden af ​​rørets snit skal være lidt større end længden af ​​snit i koronararterien, hvilket forhindrer anestomosen af ​​rensestrengen fra at stramme filamentet. Den koniske kant af ledningen giver en mere præcis tilpasning af anastomosen, men kan forårsage en indsnævring af anastomosen i hælområdet. Ledningens kantede kant er noget sværere at tilpasse sig til kanterne af anastomosen, men er uden hovedafgrænsning ved den afskårne kant. Forskellige metoder til anastomoseblanding anvendes, som adskiller sig i forskellige aspekter: en kontinuerlig søm mod en intermitterende startende med en "hæl" eller "tå", baseret på faldskærmeteknologi eller oprindeligt fastgjort.

Forfatterne foretrækker en kontinuerlig 7/0 søm med brug af faldskærmeteknik, der starter fra rørets hæl. Anastomosen begynder med en punktering fra adventitien af ​​ledningen 2 mm fra hælen, og den efterfølgende injektion udføres fra den indre af koronararterien 2 mm fra den proximale del af snittet. Derefter fortsætter tætsømmen i retningen af ​​rørets hæl, indtil 4-6 sløjfer påføres, hvorefter rørets hæl med faldskærmen sænkes ned på indsnittet i kranspulsåren. Derefter fortsætter tæppet kontinuerlig søm imod ledningspidsen til den distale del af snittet af koronararterien og afsluttes på den modsatte side af arterien. Det er nødvendigt at være opmærksom på en omhyggelig sammenligning af intima af ledningen og kranspulsåren. Under anastomos pålæggelse skal der observeres en konstant spænding af tråden, og under binding er det nødvendigt at huske om den mulige stenose af anastomosen som følge af nettoeffekten.

Gennemført test for tæthed og permeabilitet af anastomosen ved injektion af saltvand i ledningen eller frigivelse af en okklusiv klemme med den indre thoracalarterie.

En minoritet af kirurger foretrækker brugen af ​​intermitterende suturer for at undgå effekten af ​​en pose. Nitinol clips blev nyligt introduceret til at praktisere for at lette pålæggelsen af ​​intermitterende sømme, idet man undgår behovet for at binde hver af de mange sømme.

Dannelse af den distale anastomose

Sekventiel anastomose

Sekventiel (hoppende) skakering giver dig mulighed for at øge antallet af distale anastomoser, hvilket sparer nummer og længde af ledninger. Derudover er den største fordel ved denne type shunt en effektiv stigning i udstrømning og volumetrisk blodgennemstrømningshastighed langs shunten, hvilket reducerer frekvensen af ​​svækkelse af ledningsfunktionen. Sekventiel shunting udføres ved hjælp af både arterielle og venøse ledninger. Den indre brystkarter er sædvanligvis brugt til sekventiel shunting af diagonale og forreste interventrikulære arterier.

Potentielle yderligere fordele ved sekventiel suturering af den indre thoracale arterie indbefatter arteriel udskiftning af blodkarrene i det andet mål og en betydelig koronarflytning af den indre thoracale arterie. Anvendelsen af ​​den indre thoracalarterie for flere sekventielle anastomoser af systemet omkring den venstre koronararterie er også blevet beskrevet. A.gastroepiploica blev anvendt til sekventiel arterie bypass kirurgi på bagsiden af ​​hjertet. En af ulemperne ved sekventiel shunting er den mulige øgede risiko for at lukke den større vaskulære pool fra cirkulationen, hvis ledningen er svækket, så et potentielt stort område af myokardiet kan være truet.

Når man planlægger at udføre sekventielle anastomoser, bør den fjerneste anastomose overlejres med den største diameter arterie og det største udstrømningspotentiale. Hvis der skabes en omvendt situation, har den mest distale anastomose en høj risiko for nedsat funktion, da hovedvolumenstrømmen vil blive shuntet i nærmeste kranspulsår. Sekventielle anastomoser udføres ved anvendelse af en "side-by-side" teknik med et langsgående snit af både kranspulsåren og ledningen, og ledningens snit skal være 1/3 større end snittet i kranspulsåren. Disse to sektioner er indbyrdes forbundne i langsgående, tværgående eller skrå retninger, afhængigt af koronarbeholderens specifikke anatomi. Den mest almindeligt anvendte diamantformede (diamant) anastomose. Dannelsen af ​​anastomosen begynder med den distale del af ledningens snit ved at indsætte en 7/0 nål på siden af ​​adventitia. Stedet for den første indsprøjtning af hjertets intima er valgt på en sådan måde, at forhindring af øget bøjning eller vridning af ledningen. Konsistent overlejret 4-6 løkker kontinuerlig tætsøm, hvorefter rørledningen med en faldskærm falder ned til snit i koronararterien. Den efterfølgende implementering af anastomosen er identisk med den der er beskrevet tidligere, når den distale koronaranastomose udføres.

Sekventiel anastomose dannelse

Tekniske indretninger til indførelse af distale anastomoser baseret på brugen af ​​stenting-teknologi har hidtil ikke været meget udbredt, da hyppigheden af ​​shuntdysfunktion som følge af deres anvendelse er steget.

Koronar endarterektomi

Koronar endarterektomi er en relativt sjældent anvendt procedure og anvendes kun i øjeblikket fra arterier med udbredt aterosklerose, som giver blodtilførsel til et stort område af myokardiet, såsom PMLV eller PKA. Den større diameter af kranspulsåren, jo større er chancen for, at proceduren lykkes. Den primære ulempe ved denne fremgangsmåde til genopretning af blodgennemstrømningen er tekniske vanskeligheder og en stigning i muligheden for koronararterie-thrombose i området for endarterektomi eller genlukking af den intimale klappbeholder.

I øjeblikket anvendes lukkede og åbne endarterektomi-teknikker. Den lukkede teknik anvendes normalt til den højre kranspulsår og består af en langsgående arteriotomi, lidt længere i længden end en standard snit til bypass-kirurgi. Pladen løftes med tang og forsigtige bevægelser exfoliere med et værktøj, såsom en spatel, fra adventitia af arterien i den proximale og distale retning, så vidt muligt og ekstraheres fra lumen af ​​arterien. En shunt er syet ind i arteriotomi snittet.

Åben endarterektomi udføres sædvanligvis fra LAD, da det tillader de laterale grene, der føder det interventrikulære septum, der frigives. Til dette udføres en longitudinel snit af arterien til den maksimale længde, som sikrer den mest komplette ekstraktion af det atheromatiske ændrede intima, hvorefter en patch fra de selvstændige syes i den resulterende defekt. Herefter sættes den indre brystarterie i "end til side" patch.

Teknik overlejring proximal anastomose

Et mindretal af kirurger foretrækker at udføre en proksimal anastomose, før de udfører en distal anastomose. Der er flere fordele ved denne teknik:

Der er mange ulempe ved denne teknik: aortaens laterale klemning med forhøjet blodtryk øger risikoen for skade på aortavæggen og kan potentielt forårsage adskillelse; en forudbestemt længde af shunten er muligvis ikke tilstrækkelig, hvis der under en revision af koronararterierne forekommer et behov for anastomose at blive anbragt distal til det oprindeligt valgte sted; Endelig er der ingen mulighed for at kontrollere anastomosens stramhed og patency ved manuelt at føde opløsningen.

Indførelsen af ​​proksimale anastomoser kan udføres på et stoppet hjerte med en fuldt spændt aorta. Denne teknik anvendes normalt, når CABG udføres i forbindelse med ventilkirurgi, men nogle gange med udtalt forkalkning af den stigende aorta anvendes den også med ren myokardial revaskularisering. Fordele i forhold til andre metoder omfatter evnen til at udføre proksimale anastomoser på en tom aorta, hvilket forhindrer yderligere manipulationer på den stigende aorta og risikoen for neurologiske komplikationer. Ulempen er en længere tid at stoppe hjertet og behovet for deaeration.

Proksimale anastomoser udføres også under anvendelse af lateral aorta-klemning. Denne teknik er den mest almindelige måde at skabe anastomoser på i ledningen med aorta, da det gør det muligt at udføre distale anastomoser på det stoppede hjerte og de proximale anastomoser - efter genoprettelsen af ​​hjerteaktivitet på den delvist deprimerede aorta uden at øge tiden for myokardisk iskæmi. Samtidig er risikoen for aorta-dissektion lav, da sideklemmen bruges i kort tid og med fuld IR. Efter bestemmelse af arealet til påføring af de proximale anastomoser fjernes periaortisk fedtvæv på dette sted. Skalpelets kniv nr. 11 og stempelet 4,8 for venøse shunts og 4,0 for arterielle transplantater danner åbninger i aorta's forvæg. Den proximale del af shunten skæres til den ønskede længde og klippes eller skæres i længderetningen med 2-3 mm.

Før anastomos start er hældningen af ​​ledningsskæringen anbragt i forhold til aorta på en sådan måde, at shunten til højre eller venstre koronararterier efter anastomose er placeret frit rundt om højre atrium eller lungearteri. Prolen tråd 6 0 vkolom fra adventitia af shunten ca. 2-3 mm fra hælen, efterfulgt af vcolom fra aorta intima, overlejrer den første runde af suturen. Derefter fortsætter tætsømmen i retning af hælen på ledningen, indtil 4-6 sløjfer påføres, hvorefter hælen af ​​ledningen falder ned ved faldskærm på aortaindsnittet. Desuden fortsætter tæppet kontinuerlig søm i retning af tåen på ledningen og ender på den modsatte side af aorta. Den anden nål kan bruges på den anden side for at fuldføre den anden halvdel af anastomosen. Anastomoseområdet skal markeres med et kirurgisk klip for at lette om nødvendigt fremtidig koronarangiografi. Når alle proksimale anastomoser er afsluttet, fjernes vaskulære klip fra arterielle ledninger til deres retrograde fyldning med blod, og lateral klemmen fjernes fra aorta. Deaeration udføres kun fra venøse shunts ved at punktere dem med en nålespids 7 0.

Dannelse af den proximale anastomose

Kompositrør

For øjeblikket anvendes forskellige konfigurationer af Y- og T-transplantater for at løse problemerne med fuldstændig arteriel revaskularisering med utilstrækkelig længde af ledninger såvel som for at undgå manipulationer på den forkalkede stigende aorta. For at gøre dette er i en ledningsdonor oftest den venstre indre thoracalarterie, et langsgående snit er foretaget (som regel svarer snitstedet til lungeventilens placering) og søges ind i det ved hjælp af teknikken til at anvende en distal koronaranastomose a. radialis, præanastomiseret med koronararterien fra systemet i den venstre koronararterie. Ulempen er den tekniske kompleksitet og manglende tillid til den eneste kilde til tilstrømning for to eller flere perifere koronare mål.

Alle arterielle Y-transplantater planlægges sædvanligvis på forhånd og oprettes før starten af ​​IC. Composite Y-shunting kan også udføres i stedet for sekventiel shunting, men i sammenligning med sekventiel shunting kræver denne teknik yderligere anastomose, men kan lette dannelsen af ​​distale anastomoser, som på grund af anatomiske egenskaber ikke kan udføres perfekt uden yderligere bøjning eller torsion af shunt. Denne teknik kan også lette fuldstændig arteriel myokardialrevaskularisering kun ved de indre thoracale arterier. Andre typer af sammensatte transplantater, såsom en inverteret T-kanal, bestående af en enkelt radial arterie, anastomose med alle de nødvendige kranspulsårer og dens efterfølgende anastomose med den venstre indre brystarterie af typen "ende til side" anvendes også i dag. Som ved sekventiel shunting er ulempen ved at skabe sammensatte transplantater den manglende tillid til blodforsyningssikkerheden til store områder af myokardiet fra en indre thoracal arterie. I den henseende er det nødvendigt at være særlig opmærksom på forebyggelsen af ​​indsnævring af anastomoserne, utilstrækkelig længde eller spænding af ledninger og deres vridning.

Dannelse af kompositledninger

Proksimale anastomoser

I øjeblikket er disse sømløse enheder i forskellige stadier af klinisk evaluering og kommerciel egnethed. Disse enheder bruges til at skabe den aortotomiske åbning og til at danne en proksimal anastomose af autovævne med den stigende aorta og eliminere behovet for at anvende en lateral aortaklemme. Ifølge nogle rapporter vil de snart også kunne forbinde gratis arterielle ledninger.

Problemfri proximal stik

Når alle anastomoser er afsluttet, stoppes IC'en, dekannulering udføres, og den estimerede dosis af protamin administreres. Alle kirurgiske anastomoser kontrolleres grundigt for hæmostase og arterielle ledninger langs hele deres længde. Afløb af perikardiet, mediastinum og åbent pleurale hulrum udføres. Perikardium, mange kirurger undgår syning tæt for at undgå kompression af shunts. Sternum er normalt syet med rustfrit stål Z-sting.

resultater

Postoperativ dødelighed

Postoperativ dødelighed efter primær CABG varierer fra 1% til 5%. De fleste dødsfald er forbundet med akut hjertesvigt med eller uden myokardieinfarkt. Risikofaktorer falder ind i to kategorier. Den første kategori består af præoperative faktorer: alder, samtidige sygdomme, graden af ​​myokardisk iskæmi og funktion og anatomi. En anden kategori af risikofaktorer er driftsår, kirurgens kvalifikationer, infrarød og myokardisk iskæmi, fuldstændig revaskularisering, manglende brug af den indre thoracararterie for HMW og behovet for farmakologisk og mekanisk understøttelse af hjerteaktivitet.

Postoperative komplikationer

Udviklingen af ​​perioperativt myokardieinfarkt med en stigning i MB-fraktionen af ​​creatinkinase og / eller troponin I og udseendet af nye Q-bølger på EKG forekommer hos 2-5% af patienterne under primær CABG. Årsagerne til myokardieinfarkt omfatter utilstrækkelig beskyttelse og ufuldstændig myokardial revaskularisering, tekniske problemer med implementeringen af ​​anastomoserne, embolien og hæmodynamisk ustabilitet.

Neurologiske komplikationer kan manifestere sig i en lang række kliniske tegn. De omfatter et bredt aspekt - fra subtile neuropsykologiske ændringer, der kun kan påvises ved en bestemt undersøgelse, til et alvorligt neurologisk underskud. Sidstnævnte er direkte relateret til patientens alder og udvikler sig hos 0,5% af unge og 5% af patienter over 70 år. Preoperative risikofaktorer: hypertension, tidligere neurologiske hændelser og diabetes korrelerer godt med forekomsten af ​​denne komplikation efter CABG.

Komplikationer fra andre organer og systemer afhænger af organets præoperative status. For eksempel har patienter med kronisk nyresvigt en signifikant højere risiko for akut tubulær nekrose med IR, hvilket ofte kræver midlertidig eller permanent hæmodialyse.

Andre lægemidler (langvarig kunstig ventilation af lungerne, tid brugt i intensivafdelingen og opholdets længde på hospitalet) og økonomiske faktorer tages også i betragtning ved vurderingen af ​​resultaterne af myokardial revaskularisering.

Shunt-funktionens varighed

Kombinationen af ​​den indre brystkarters unikke biologi og den gode udstrømning langs den forreste interventrikulære gren af ​​venstre koronararterie giver en ekstremt langvarig normal funktion af denne shunt. Mere end 90% af patienterne har haft 10-årig ledningskompetence, og der er rapporteret om langsigtet normal funktion 15, 20, 25 og 30 år efter operationen. Brugen af ​​den indre thoracal arterie som en kanal til at skifte andre kranspulsårer afslørede sin kompetence hos 90% af patienterne i 5 år og i 80% i 10 år.

Den rigtige indre mammary arterie har de samme indikatorer for funktion i den sene postoperative periode. Brugen af ​​den indre brystarterie som fri ledning viser også fremragende resultater med normal funktion i 5 år hos 90% af patienterne.

Den radiale arterie som fri ledning fra aorta fungerer normalt hos 85% af patienterne i 5 år. Hvis det anvendes som en shunt i systemet i den venstre kranspulsårer med høj subkritisk stenose eller som et Y-formet kompositgraft fra den venstre indre thoracalarterie, øges dets normale funktion i den sena postoperative periode signifikant.

En god funktion af den gastroepiploiske arterie i en 5-årig opfølgningsperiode blev registreret hos 85-90% af patienterne, men erfaring med brugen er begrænset, og store data er ikke tilgængelige.

Den større saphenøsven har signifikant mindre potentiale for normal funktion, i modsætning til arterielle ledninger. Tidligt (i løbet af det første år) opstår dets dysfunktion i 20-25% og er hovedsageligt forbundet med problemerne med anastomoser, kink, skader under prøveudtagning og aorta patologi. Senere dysfunktion af venøse ledninger på grund af fremdriften af ​​koronar aterosklerose. I den 5 og 10-årige observationsperiode fungerer 60% og 40% af de venøse shunts normalt. Forbedring af deres funktion i den sene postoperative periode kan opnås ved at ordinere antiplatelet midler (aspirin, clopidogrel) og aggressiv anti-atherosklerotisk behandling (statiner) samt udviklingen af ​​nye metoder til behandling af venøse ledninger.

Langsigtede resultater

Langsigtige resultater kan vurderes ved fravær af følgende komplikationer: tilbagevendende angina pectoris, myokardieinfarkt, perkutan transluminal koronar agnioplasti (PTCA), reoperation og død. Hver af disse hændelser, især død, kan stratificeres ud fra præ-intra og postoperative tilstande. 60% af patienterne er fri for stenokardi i 10 år, sen tilbagesendelse af angina pectoris skyldes okklusion af venøse shunts eller progression af naturlig koronar sclerose. Samtidig øger risikofaktorer for angina tilbagevenden ikke risikoen for død. Fraværet af myokardieinfarkt inden for 5 år efter CABG-95% har gentaget myokardieinfarkt imidlertid negativt påvirket overlevelse. Fraværet af pludselig død er 97% inden for 10 år efter CABG. Reduceret venstre ventrikulær funktion er den mest sandsynlige årsag til pludselig død. Succesfuld CABG påvirker ikke eksistensen af ​​ventrikulære arytmier, da de er en følge af dannelsen af ​​arvæv.

Den mest synlige prognostiske markør for langvarig overlevelse er den præoperative udstødningsfraktion. Andre lige vigtige faktorer er fuldstændigheden af ​​revaskularisering og brugen af ​​den indre thoracale arterie.

Forbedring af livskvaliteten afspejles i en stigning i fysisk præstation, især hos patienter med fuldstændig myokardial revaskularisering; systolisk funktion forbedres i hypokastiske, aky- og endda dyskinetiske områder af myokardiet. Preoperativ lav EF (Sammenlignende resultater af behandling af kranspulsårssygdom