Overtrædelser af intraventrikulær ledning

Ledelse af nervøs spænding er et af hjertets unikke funktioner. Det giver en konsekvent transmission af pulsen fra hovednoden til atria og ventrikler. For at gøre dette er der specielle celler forbundet i en gren inde i interventricular septum. Ved opdagerens navn kaldes de bundter eller ben af ​​Hans.

Enderne i den nederste del af begge ventrikler og hjertepunktet af hjertet danner et tyndt mesh af Purkinje fibre.

I sig selv udgør intraventrikulær blokade ikke skade på hjertets arbejde. Men de komplicerer alvorligt den underliggende sygdom, påvirker andre myokardiale funktioner og prognose.

Overtrædelser af intraventrikulær ledning har ikke typiske kliniske symptomer, detekteres under et kontrol-EKG-studie.

Hvor almindelig er intraventrikulær blokade?

Forstyrret ledning inde i ventriklerne kan detekteres hos både børn og voksne. Blandt patologien identificeret ved elektrokardiografi er andelen af ​​intraventrikulær blokade op til 2,4%. Der er en stigning i detektionsfrekvensen hos ældre patienter.

Ved udbredelse blandt befolkningen:

  • i første omgang er en blok i venstre ben (front-øvre gren);
  • på den anden - det højre ben.

Forringet ledning i bagstrålen er sjælden.

Typer af ventrikulær blokade

Ifølge klassifikationen af ​​V. L. Doshchitsyn er alle intraventrikulære ledningsforstyrrelser opdelt i:

  • mono-, bi- og trifastikulær afhængig af skaderne på en eller to eller tre bjælker;
  • fokus: lokal skade er ikke bekræftet i alle EKG-ledninger;
  • arborization: lokaliseret i den sidste del af Purkinje fibre;
  • forbigående: ændringer skiftevis med den korrekte konduktivitet
  • resistente;
  • fuldstændig og ufuldstændig
  • skiftevis: En eller anden type blokade er detekteret.

Afhængig af sted for afbrydelse af puls, kendetegnes blokader:

  • monofascicular (single-button): blokken af ​​venstre forside eller bagside, kun højre ben på hans;
  • bifascicular (to-bjælke): fås i to versioner som ensidet (venstre ben) eller tosidet (højre med venstre forkant, højre med venstre bag).
  • trifascicular (trekhpuchkovye).

En form for blokade afspejles i dekodningen af ​​elektrokardiogrammet. Ledningen af ​​pulsen fra de supraventriculære hjerte noder er bremset eller helt afbrudt. Dette forstyrrer sekvensen af ​​excitering af ventriklerne, påvirker de biokemiske processer i myokardiet, anvendeligheden af ​​hjerteudgang.

Hvad sker der, når blokaden er i højre ben af ​​hans bundt

Mekanisme for ledningsforstyrrelse: I tilfælde af en fuldstændig blok af bjælkens højre gren modtager den højre ventrikel og den tilstødende halvdel af interventricular septum excitation på en anden måde. En bølge af celle depolarisering passerer fra venstre side af interventricular septum, fra en anden ventrikel. De er spændte først, og fibrene transmitterer langsomt impulser til højre ventrikel.

Ufuldstændig blokering adskiller sig i den korrekte transmissionsform, men ved langsom hastighed af pulsen.

Årsagerne til den komplette blok er hovedsageligt sygdomme ledsaget af en overbelastning af højre ventrikel:

  • kronisk lungesygdom med dannelsen af ​​et "pulmonalt hjerte";
  • medfødte misdannelser, ventilfejl hos børn;
  • af de erhvervede mangler er mitral stenose vigtig, hvilket skaber et øget tryk i den lille cirkel af blodcirkulationen;
  • kronisk iskæmisk sygdom kombineret med arteriel hypertension;
  • myokardieinfarkt i ryggen og diafragmatisk og apikal region betragtes detektion af patologi som en indikator for en høj forekomst af nekrose og iskæmi.

Med et sundt hjerte er denne type blokade sjælden.

Årsagerne til ufuldstændig blokade skal tilføjes:

  • myocarditis (reumatisk hjertesygdom, konsekvenserne af infektiøse virussygdomme hos et barn);
  • diffus og fokal cardiosklerose;
  • fortykkelse af venstre ventrikel med hypertension
  • lægemiddelforgiftning (derivater af digitalis, quinidin, β-adrenerge blokkere).
  • ikke-specifikke elektrolytforstyrrelser.

I disse tilfælde indikerer forsinket ledning ventrikulær hypertrofi. Mulig som en variant af normen i atleter.

Overtrædelser i blokaden af ​​venstre forgrening

Mekanisme for ledningsforstyrrelser: Der er nødvendigvis hindringer for at udføre excitation langs venstre ventrikelets forreste og laterale vægge. For det første passerer impulsen den venstre bageste gren, aktiverer interventricular septum og bunden af ​​bagvæggen. Derefter, langs Purkinje-fibre, passerer eksitationsbølgen rettet fra bunden op til den anterolaterale del af venstre ventrikel.

Årsager - Patologi i venstre hjertekamre:

  • myokardieinfarkt på for- eller sidevæggen;
  • fokal cardiosklerose;
  • hypertension;
  • ikke fusion af det interatriale septum
  • aorta misdannelser
  • insufficiens af mitralventil cusps;
  • myocarditis;
  • hypertrofisk kardiomyopati;
  • myokardisk dystrofi med metaboliske forandringer.

Hvordan er blokaden i venstre bageste gren?

Mekanisme for ledningsforstyrrelse: Impulsafgivelse er hæmmet i bagsiden af ​​venstre ventrikel. Excitationen går langs den venstre anterior bundle til myocardiet i den anterolaterale region, gennem Purkinje-fibre strækker sig ind i de bakre og nedre sektioner. Myokardium aktiveres på forvæggen fra top til bund.

Denne type blok er sjældent isoleret, er mere almindelig med blokaden af ​​højre ben af ​​hans bundt.

Årsager - Fokalændringer i venstre ventrikel fra bagvæggen med:

  • zadnefragmatisk myokardieinfarkt;
  • cardiosclerosis;
  • myocarditis;
  • kardiomyopati;
  • idiopatisk forkalkning af det ledende system.

To-bjælke blok af venstre ben

Mekanisme for ledningsforstyrrelser: Blokken af ​​den fælles stængel i venstre ben bør placeres inden forgrening til for- og bagsiden, eller samtidig blokere strømmen af ​​pulser langs begge grene. Den højre ventrikel er ophidset på den sædvanlige måde, efter at bølgen overføres gennem de kontraktile celler til venstre ventrikel fra højre til venstre. I tilfælde af en ufuldstændig blok, en del af impulserne, skønt langsomt "gør deres vej" langs venstre ben.

Årsagerne til forekomsten af ​​denne type ledningsforstyrrelse bør søges i en meget omfattende skade på venstre ventrikel med:

  • akutt transmuralt myokardieinfarkt;
  • diffus cardiosklerose;
  • aorta misdannelser og koarctation;
  • malignt forløb af arteriel hypertension.

Indeholder to-bukkal blokade af højre ben med venstre forgrening

Mekanismen for ledningsforstyrrelser: hindringen er placeret samtidigt i højrebenet og den venstre frontstråle (grene). Først gennem den intakte venstre bakre gren er den bageste væg og den nederste del af venstre ventrikel spændt langs anastomoseporene - den forreste og laterale. Med stor forsinkelse når en omvej gennem impulserne retkammeret. Dette er den mest almindelige variant af intraventriculære forstyrrelser af spredning af ophidselse.

  • kronisk iskæmisk sygdom;
  • akut udbredt myokardieinfarkt med interventionsbeslag
  • hjertefejl
  • diffuse sklerotiske, inflammatoriske og degenerative læsioner af ventriklerne i Lenegras sygdom (degeneration, forkalkning og sklerose af ledningssystemet inde i ventriklerne), Levis sygdom (fibrøse vækst i interventrikulær septum).

Funktioner blokade af højre ben med venstre bageste gren

Mekanisme for ledningsforstyrrelser: gennem den venstre intakte forgrening kommer ekspitationen ind i de forreste og laterale vægge i venstre ventrikel og derefter anastomosens forreste og nedre sektioner. Endelig når impulserne retkammeret.

Årsagerne adskiller sig ikke fra de almindelige og dybe læsioner af den venstre ventrikulære væg beskrevet ovenfor. EKG-tegn kombinerer ændringer i brystledningerne, når højre ben er blokeret med en højrehændet afvigelse af den elektriske akse.

Tre-bjælke blokade

Mekanisme for ledningsforstyrrelser: Med en ufuldstændig form følger en elektrisk impuls fra atria til ventriklerne langs en af ​​grenene (mindre påvirket). Samtidig findes tegn på en atrioventrikulær blok. Komplet blokade er karakteriseret ved en tredje grad af atrioventrikulær obstruktion og en ændret kilde til ventrikulær rytme.

Årsager - alvorlige organiske læsioner af myokardiet, som allerede er nævnt ovenfor.

Hvordan er ledningsevnen på EKG?

Tegn på nedsat konduktivitet afhænger af typen af ​​blokade. De adskiller sig i:

  • retningen af ​​den elektriske akse i hjertet;
  • form af ventrikulære komplekser;
  • placere i bryst- og standardledningerne
  • tænder bredde og afstand.

To-bjælke-type blokade betragtes som en forløber for udviklingen af ​​trebjælksskader. I tilfælde af en trebjælkevariant afhænger formen af ​​de ventrikulære komplekser af placeringen af ​​skadekilden, med delvis bevarelse af ledningsevne i en af ​​grene ligner tobjælkeblokade varianter. EKG-mønsteret er overlejret på atrioventrikulære sygdomme med varierende sværhedsgrad.

Ved vurderingen af ​​blokaderens egenskaber for lægen er det vigtigt at se på tidligere EKG'er for at være sikker på varigheden af ​​ændringerne.

behandling

Stabil langtids intraventrikulær blokade kræver ingen specifik behandling. Primær detektion af intraventrikulære ændringer, især hos en ældre patient, kræver hospitalsindlæggelse og en fuld undersøgelse for at fastslå årsagerne.

Iskæmi indebærer anvendelse af coronarolytika og omhyggelig anvendelse af svage β-blokkere.

Når den inflammatoriske karakter af ændringerne opdages, administreres et kursus af antibakteriel terapi og hormonal medicin.

I tilfælde af kombination med kronisk hjertesvigt anvendes små doser digitalis, diuretika.

Det er vigtigt at beslutte i tide, om det er hensigtsmæssigt at installere en pacemaker. Dette gælder især for to- og trebjælkeblokader.

Hvordan bestemmes prognosen for svækket ledningsevne?

Da ledningspatologien ikke er isoleret, men er resultatet af andre sygdomme, er forudsigelsen kun mulig under hensyntagen til det kliniske kursus, effektiviteten af ​​behandling af den underliggende sygdom.

Blokaden af ​​den venstre bundle af hans bundt øger risikoen for død med 5 gange. Den højre fodblok betragtes ikke som en risikofaktor for hjertesygdomme.

To-bundle lidelser forud for overgangen til en fuldstændig atrial ventrikelblokade årligt hos 5% af patienterne. Vær forsigtig med at øge ledningsevnen med intermitterende typeændringer.

Hvis blokaden forekom i det akutte stadium af myokardieinfarkt, stiger dødeligheden til 50%. Dette indikerer et fælles fokus på nekrose.

Intraventriculær ledning kan ikke betragtes isoleret fra alle hjertesygdomme. Typen af ​​blokade er vigtig ved diagnosticering, forskrivning og valg af en behandlingsmetode.

Atrioventrikulær og atrioventrikulær ledning

Krænkelsen af ​​intraventrikulær ledning af hjertet opstår, hvis den tid, i hvilken den elektriske impuls af sinoatriale knude skal passere gennem det ledende hjertesystem og nå det ventrikulære myokardium ændres patologisk. Atrioventrikulær ledningsevne og dens kvalitet spiller en stor rolle i hjertets aktivitet, så enhver krænkelse af det medfører forskellige sygdomme og komplikationer.

Hvad er hjertets ledningsevne?

Hjertetraktioner hos børn og voksne er tilvejebragt gennem hjerte muskel-arbejde - myokardium. Impulser i hjertet dannes i sinus-atriale (sinus) node og sendes derefter til bundterne Torel, Venkebach, Bachmann, samt i den atrioventrikulære knude. Ved det sidst angivne punkt er impulsen lidt forsinket, så atrierne normalt reduceres, og blodet kommer ind i hulrummet i venstre ventrikel og højre ventrikel. Derefter ligger impulsens sti i bunden af ​​hans bundt, derfra til benene af hans bundt, til ventrikulære myokardium og Purkinje-bundt. Som følge heraf udledes blodet i aorta og lungearterien.

Baseret på beskrivelsen kan det ses, at hjertemuskelens ledningsevne og dens normale implementering er en forudsætning for hjerteets funktion og opretholdelse af vital aktivitet. I øjeblikket er mange typer af ventrikulære og atriale ledningsabnormiteter blevet undersøgt - forhold hvor impulskonduktion gennem en eller flere systemstråler lider. Som følge heraf ændres den normale hjertefrekvens (60-80 slag i minuttet), mens dårlig ledningsevne eller ledningsforsinkelse kan forekomme overalt på systemet:

  1. Overtrædelse af syndoatriell ledning. Impulsen når ikke atriaen, deres ophidselse sænker.
  2. Sænkning af intraatriell ledning. Symptomer på atrielle ledningsforstyrrelser medfører risiko for at udvikle atrieflimren i fremtiden, da de forstyrrer aktiviteten af ​​en vigtig komponent i ledningssystemet. Find ud af, hvad der er farlig atrial fibrillation i hjertet
  3. Atrioventrikulær ledningsforstyrrelse. Disse omfatter blokader 1,2,3 grader, hvorved ledningen af ​​impulsen fra atriumet til ventriklerne ændres patologisk. Alvorlig blokade som en sygdom er mest farlig for risikoen for pludselig hjertestop. Denne form for ledningsforstyrrelse forekommer hyppigst.
  4. Overtrædelse af intern ventrikulær ledning. Denne patologi indebærer blokade af benene i hans bundt, hvorfra sammentrækningen af ​​venstre eller højre ventrikel lider.
  5. Ikke-specifikke ledningsforstyrrelser - patologisk svigt i de fjerneste dele af myokardiet - Purkinje-bundtene.

Typer og omfang af overtrædelse

Atrioventrikulær ledning er mest modtagelig for forskellige patologiske ændringer. Først og fremmest er de opdelt i to store grupper:

  1. Forkortelsen af ​​atrioventrikulær ledningsevne eller fraværet af AV-forsinkelse. Dette er en lokal lidelse, hvor atrierne og ventriklerne tegner sig samtidigt, så atrierne ikke kan indgå som forventet og ikke kaster blod i ventriklerne tilstrækkeligt. Oftest forekommer dette problem fokal overtrædelser - yderligere pakker med hurtig placering. Ofte observeres patologien hos et barn med CHD.
  2. Vanskeligheden ved atrioventrikulær ledning eller AV-blokade. Vanskeligheden ved AV-ledning er fuldstændig eller delvis, funktionel eller på baggrund af organisk hjertesygdom.

Hjerteblokke er opdelt i grader:

  1. AV grad 1 blokade - funktionel retardation af ledning, som ofte findes hos atleter med svær vagotoni, efter operationer på peritoneum, efter at have ramt solplexus under graviditet mv.
  2. AV blokade 2 grader. På grund af udviklingen af ​​ledningsforstyrrelser, og kan også forekomme ved langvarig administration af hjerteglycosider med mikroinfektion. Det er opdelt i 1 type Mobitz (overtrædelse af ventrikulær sammentrækning efter at bremse AV-impulsen) og type 2 af Mobitz (skarp overtrædelse af impulsens ledning).
  3. AV blokade af 3 grader. Det er et AV-ledningsstop. Ledsaget af hyppig besvimelse, da det fører til iltmangel, næsten altid ledsaget af forskellige hjertesygdomme, herunder organisk skade på hjertet.

Blandt typerne af overtrædelse af intraventrikulær ledning er fuldstændig, ufuldstændig blokade af højre eller venstre ben af ​​hans bundt. Med hensyn til stabilitet kan alle overtrædelser være som følger:

  • forbigående;
  • intermitterende;
  • vedvarende (kronisk).

Hjerteblokaden er proximal (placeret i atria eller atrioventrikulær knudepunkt - i det interatriale septum) og distalt (placeret på niveauet af hans eller hans bundt).

Årsager til sygdom

Blokeringer og andre lidelser ved intraventrikulær og atrioventrikulær ledning kan forekomme af forskellige årsager og afhænger også af patientens alder. Således vises de akutte former for overtrædelser hos mennesker over 40 år på baggrunden:

  • koronar hjertesygdom;
  • myokardieinfarkt;
  • cardiosclerosis;
  • forskellige typer af cardiomyopati
  • fibrose og forkalkning af mitralventilen;
  • lymphangioendotheliom af AV-noden;
  • fibroid bundt af hans;
  • andre tumorer eller metastaser i hjertet
  • amyloidose;
  • angina pectoris angreb
  • alvorlig hypotermi.

Hos unge og børn er der flere sandsynlige forekomster af hjertesygdomme på grund af akut myokarditis, hovedsageligt reumatisk. Desuden kan årsagerne til sygdommen være:

  • funktionelle blokader - med en stærk hikke, der udfører en Valsalva manøvre, udfører en karotid sinusmassage;
  • hjertefejl - aorta stenose, herunder hypertrofisk og calcific;
  • indtagelse eller overdosering af hjerte glycosider, beta-blokkere, kaliumsalte, antiarytmiske midler;
  • øget vagal nerve tone;
  • aflejringen af ​​jern eller calciumoxalat i hjertemusklen;
  • brystet traume;
  • syfilis;
  • hyperthyroidisme;
  • trombocytopenisk purpura;
  • hjerte kateterisering;
  • hjerteoperation.

Børn kan diagnosticeres ved EKG og komplet medfødt AV-blokade, som fremkommer fra fødslen og ikke skyldes reumatisme, difteri og andre former for alvorlige infektionssygdomme. Ofte er en komplet primær blokade en lokal lidelse, der ledsages af forskellige typer hjertefejl, der kræver kirurgisk korrektion. Ofte ses denne patologi hos nyfødte, der blev født i mødre med mødre med hjertesygdomme eller alvorlige autoimmune sygdomme.

Tegn og mulige komplikationer

Indledende grader af atrioventrikulær blokade må ikke give nogen symptomer og ubehag. Kun AV-blokader 2-3 grader giver karakteristiske symptomer, såvel som alvorlige krænkelser af intraventrikulær ledning. For første gang kan en blok 3-blokade manifestere sig i myokardieinfarkt, og oftere sker dette i posterior infarkt, når iskæmi dækker knuden mellem atrierne og ventriklerne.

Det kliniske billede manifesteres ofte som en følelse af hjertestop eller et fald i hjerteslag, kvalme og svimmelhed, besvimelse eller en svag bevidsthed. Find ud af hvilke stoffer der fører til hjertestop.

Anfald af Adams-Stokes-Morgagni eller et pludseligt bevidstløshed, epileptiforme anfald er mulige. Generelt afhænger sværhedsgraden af ​​angreb direkte af varigheden af ​​stop af ventriklerne og graden af ​​pulsfald (det kan falde til 10-20 slag pr. Minut eller mindre). Under et angreb falder blodtryk næsten altid. De kan gentage op til flere gange om dagen, og med en varighed på 5 minutter eller mere er de helt i stand til at slutte med hjertestop.

Faren for sygdommen ligger i dens konsekvenser. Ud over en sådan ubehagelig komplikation, som Adams-Stokes-Morgagni-angreb, der skyldes akut iltstød i hjernevæv, er der muligvis et fald i hukommelse og intelligens i fremtiden, forværring af IHD's forløb og udvikling af atrieflimren. Når en ufuldstændig blokade går til fulde, kan ventrikulær fibrillation forekomme, kan kardiogent shock være en tilstand, der truer hjertestop og pludselig hjertedød.

Diagnose af ledningsforstyrrelser

Den vigtigste metode til at detektere forskellige lidelser ved atrioventrikulær og intraventrikulær ledning er EKG. Normalt er der ved en patologisk ændring i konduktivitet i AV-noden en forlængelse af P-R-intervallet, forekomsten af ​​yderligere patologiske tænder såvel som andre lidelser observeret. Ved alvorlig AV-blokkering observeres blokering af multiple impulser, i tilfælde af ufuldstændig blokering observeres kun isolerede krænkelser.

For at finde årsagen til sygdommen skal du kontakte din kardiolog for at foretage en fuld diagnose. For at gøre dette kan en person tildeles følgende undersøgelsesmetoder:

  • fysisk undersøgelse, auscultation af hjertet;
  • fuldføre blodtal, urin
  • blodbiokemi af elektrolytter, kolesterol, sukker;
  • analyse af skjoldbruskkirtelhormoner;
  • Holter EKG overvågning;
  • Ultralyd af hjertet med doppler;
  • EFI hjerter;
  • lungens radiografi osv.

For at vurdere sværhedsgraden og søge efter detaljerede egenskaber ved intraventrikulære og atrioventrikulære ledningsforstyrrelser er Holter-metoden den mest informative. Det hjælper med at vurdere den maksimale grad af blokade, fastsætter episoder af bradykardi, hjælper med at associere patologi med at tage medicin, med tidspunktet på dagen og andre data.

Behandlingsmetoder

Terapi vil helt afhænge af, hvilken årsag provokeret patologi af hjerteledning. Så ved akut myokardieinfarkt ordineres patogenetisk behandling for at eliminere akut myokardisk iskæmi, og der er ingen særlig effekt på ledningsforstyrrelser. Når myocarditis tager antibiotika og glukokortikosteroider, som ikke tillader progressive forstyrrelser i atrioventrikulær og intraventrikulær ledning. Hvis problemer udvikles på grund af at tage medicin, skal de straks annulleres.

Forkortelsen af ​​ledningen i fravær af organisk hjertesygdom kræver som regel ikke behandling. Hvis sygdommen ledsages af forskellige arytmier, herunder paroxysmal, anvendes en pacemakeroperation eller radiofrekvens kateterablation. I dette tilfælde er antiarytmiske lægemidler ofte ubrugelige, men som en palliativ, er de stadig vist. Andre mulige midler til intraventriculær ledningsforstyrrelser kan omfatte:

  • calciumkanalblokkere;
  • anti-iskæmiske lægemidler;
  • vitaminer;
  • præparater af kalium, magnesium;
  • trombolytiske midler;
  • antikoagulanter;
  • beta-blokkere;
  • beta adrenomimetika.

I tilfælde af en pludselig udvikling af fuldstændig atrioventrikulær blok anvendes en midlertidig elektrostimuleringsteknik - det er nødvendigt for impulsen at genoprette hjertets normale ledning hurtigst muligt. I fremtiden skal næsten alle patienter installere EX.

Egenskaber ved behandling hos børn og gravide

Ifølge undersøgelser har ca. 5% af de sunde børn en eller anden form for myokardielle ledningsforstyrrelser. Hvis vi taler om 1 grad AV blokade, så kan det gå videre til efterfølgende grader af sygdommen. Årsager er infektioner, andre patologier i hjertet, der kan opstå i fremtiden. Mere alvorlige ledningsforstyrrelser kan udvikle sig efter reumatisme, hjertekirurgi, medfødte misdannelser mv.

Symptomerne på sygdommen hos børn er nedsat hukommelse, opmærksomhed, dårlig præstation, svaghed, åndenød og hjertesmerter.

Behandling hos børn med hjerteledningsfejl vil ligesom voksne være afhængig af årsagen til sygdommen. Førsteklasses blokader kræver dynamisk observation uden behandling. Hvis den anden grad kan anbefales at støtte narkotika, anbefales det sjældent at placere pacemakeren. I tilfælde af blokering af 3. grad skal barnet gennemgå en operation ved implantation af en EKS-kunstig pacemaker. Nogle gange har børn tilfælde af spontan fuldstændig opsving, da de bliver ældre.

Gravide kvinder udvikler oftest funktionelle ledningsforstyrrelser, der ikke kræver medicin og spontant. Men i tilfælde af alvorlige ledningsforstyrrelser skal en kvinde tage medicin, som er udvalgt af en kardiolog sammen med en fødselslæge-gynækolog under hensyntagen til barnets mindste skade. Oftest anbefales vitaminer, naturlægemidler, kaliumpræparater. Implantation af en EKS skal være rettidig og udføres, om nødvendigt, inden levering. Fødsler hos kvinder med organiske patologier i hjertet og AV-blokader bør kun planlægges af kejsersnit, for ikke at provokere alvorlige forstyrrelser i hjerterytmer.

Hvad man ikke skal gøre

Det er strengt forbudt for krænkelser af AV og ventrikulær ledning at ryge, misbruge alkohol, tage medicin eller folkemedicin uden lægens recept. Af visse årsager til sygdommen er der også strengt forbud mod antiarytmiske lægemidler i visse grupper, som lægen skal tage i betragtning ved valg af behandlingsprogram.

Forebyggende foranstaltninger

Ingen særlige forebyggende foranstaltninger. Den eneste måde at reducere risikoen for at udvikle hjerteledningsforstyrrelser er at lede en sund livsstil for at forhindre forsømte hjertesygdomme og overdoser med lægemidler til regelmæssigt at blive undersøgt af en praktiserende læge og kardiolog, hvis der er passende indikationer.

Indsendelser er generelle oplysninger og kan ikke erstatte råd fra en læge.

Hvad er krænkelsen af ​​intraventrikulær ledning af hjertet og hvordan man behandler det

Forstyrrelse af intraventrikulær ledning af hjertet - hvad er det? Hvis patienten undersøger smerte i hjertemuskelen under undersøgelsen af ​​en patient, er denne sygdom tydelig synlig på EKG (elektrokardiogrammet), så går en blok på 2 eller 3 grader frem i patienten.

Forstyrrelse af ventrikulær ledning er meget farlig. Det er opdelt i 2 hoved underarter:

  1. 1. Impulsen går ikke gennem en bestemt region i hjertemusklen. Dette medfører en blokade, der er farlig for patientens liv.
  2. 2. Impulsen bevæger sig i den rigtige retning, men passerer med en vis forsinkelse. Langsomt forårsager ufuldstændig blokering af hjertet.

Sådan fuldstændig eller delvis blokade manifesterer sig på de såkaldte ben af ​​hans bundt.

Hvis der forekommer lokal overtrædelse af intraventrikulær ledning på højre side af His-bundtet, afbrydes rytmen af ​​den normale sammentrækning af højre ventrikel. Hvis dette sker langs venstre ben af ​​hans bundt, lider venstre ventrikel i overensstemmelse hermed. På samme tid kan der forekomme forskellige typer læsioner i intraventrikulære ikke-ledende impulser. De er som følger:

  1. 1. Svage læsioner af lokal karakter.
  2. 2. Fuld blokering af venstre ventrikel, karakteristisk for starten af ​​akut myokardieinfarkt.
  3. 3. Ikke-specifikke læsioner i blokaden af ​​intraventrikulære impulser.

Alle har deres egen specifikke diagnose og behandling, og i nogle former for denne type sygdom bliver helingsprocessen slet ikke udført.

Årsagerne til sygdommen kan være helt forskellige. De vigtigste er følgende:

  1. 1. En helt sund person har relativt ofte lokale forstyrrelser af intraventrikulær ledning på højre ben af ​​den såkaldte His bundle.
  2. 2. Hvis et barn har et åbent ovalt vindue på hjertemusklen, kan dette føre til en lokal krænkelse af hjerteets intraventrikulære ledning hos børn.
  3. 3. Det er muligt helt at blokere nogen af ​​benene i hans bundt. Dette kan skyldes forekomsten af ​​sådanne sygdomme i hjertemusklen, som myocardial hypertrofi (fortykkelse og proliferation af hjertet) under udviklingen af ​​defekter på ventilerne, et akut hjerteanfald på hjertemusklen, iskæmisk hjertesygdom. De samme problemer kan opstå under sygdomme i bronchi og lunger, for eksempel i obstruktiv bronkitis, bronchiectasis under udvikling af bronchial astma. Læger støder på sådanne fænomener under udseendet af myocarditis, cardiomyopati, post-infarkt cardiosklerose.
  4. 4. I nogle tilfælde mulig mulig ikke-specifik krænkelse af intraventrikulær ledning, som skyldes ukorrekt, ukoordineret arbejde af et eller flere hjertemuskelsystemer. Dette kan normalt forårsage nedsættelse af hjertets sammentrækninger i tilfælde af ufuldstændig blokade, og i tilfælde af fuldstændig svigt i kontrolimpulsen kan myokardiet praktisk talt ophøre med at fungere. Sådanne overtrædelser opstår på grund af udseende af profeten i hjertet, dannelsen af ​​ar eller ardannelse på det, splittelse i ventriklerne selv. Oftest forekommer dette på grund af inflammatoriske processer eller organisk eksponering. Det kan også skyldes forkert anvendelse af visse lægemidler.

Tegnene på udviklingen af ​​en sådan læsion i tilfælde af delvis eller fuldstændig svigt af kontrolpulserne i hjertemusklen er følgende:

  1. 1. Med en delvis forstyrret ledningsevne kan de fleste føle sig næsten ingenting, da en sådan tilstand i mange tilfælde ikke manifesterer sig i kliniske termer.
  2. 2. Hvis en person har en fuldstændig blokering af impulsens passage på benene i hans bundt, så forekommer der tegn som brystsmerter, sjældne impulser, fuldstændig bevidsthed er mulig.
  3. 3. Ved undersøgelse af en patient, der klager over en pludselig, alvorligt pressende smerte bag brystbenet, opdages en skarp, urimelig svaghed, udseendet af koldsved, en fuldstændig blokade af venstre ventrikel normalt på elektrokardiogrammet. Dette giver dig mulighed for at bestemme udviklingen af ​​akut myokardieinfarkt, som normalt er skjult som impulsfejl. Patienten har en sjælden puls, han bliver ofte syg. Det er ret vanskeligt at bestemme forekomsten af ​​et hjerteanfald hos en person, der bruger et elektrokardiogram fra første gang, så patienter bliver straks indlagt på hospitalet, hvis de mistænkes for at have denne skade.

Ved en sådan krænkelse af passagen af ​​pulser er der ofte ikke tegn på sygdommen, da skift på elektrokardiogrammet er så lille, at det er meget vanskeligt at isolere dem. Men der er stadig nogle tegn og bemærker det, er det nødvendigt at tage patienten straks hen til lægen. Typisk har en patient en sygdom som følger:

  1. 1. En person klager over en temmelig hyppig head spin.
  2. 2. Patienten har mærkbar åndenød, som ikke forsvinder, selv om han er i ro.
  3. 3. Ofte klager en patient med en ikke-specifik impulsimpuls af en uforståelig kulde i hjertet af musklerne.
  4. 4. En sådan person bliver træt i en forholdsvis kort periode, og han har ikke nok styrke til at bringe den til enden.
  5. 5. Hvis du måler pulsen hos en sådan patient, viser det sig, at han har bremset en masse.
  6. 6. Personen begynder at klage over forringet hukommelse. Han kan ikke huske meget, nogle gange endda hvad han gjorde for nylig.
  7. 7. I løbet af dagslyset kan patienten opleve flere humørsvingninger.
  8. 8. En syg person er overvældet af en uforståelig følelse af frygt. Han har forstyrrende tanker, for hvilke der ikke er nogen forudsætninger. Normalt klager patienten til sin familie om fremkomsten af ​​frygten for døden, som hævder ham selv i en drøm.
  9. 9. En uspecifik forringelse af ledningen af ​​impulser i hjertemuskulaturens ventrikler kan pludselig manifestere sig i form af en person, der falder på en helt plan jord.

Hvis en patient har mindst et af disse symptomer, skal en læge hurtigopkaldes, da hospitalisering kan være påkrævet.

Hvis en person har symptomer på disse sygdomme, er det akut at foretage en undersøgelse foretaget af en kardiolog eller en arytmolog. Efter en foreløbig ekstern undersøgelse sender de patientens klager til patienten til laboratorieprøver for at foretage en diagnose. Følgende typer af kontrol og test er normalt tildelt:

  1. 1. Electrocardiogram overvåges ved Holter-metoden. Det er nødvendigt for at identificere impulsfejl inden for 24 timer.
  2. 2. Patienten skal bestå specielle test med resultaterne registreret på elektrokardiogrammet. Til disse formål skal du bruge træningscykler, løbebåndstestning. En patient kan gå på en tredemølle eller pedal på en stående cykel, og elektroder fra et elektrokardiogram vil blive fastgjort til det på dette tidspunkt. Dette giver dig mulighed for at etablere en nøjagtig forbindelse mellem nedsat konduktivitet og belastningen på patienten.
  3. 3. I næste fase udføres en undersøgelse af hjertemusklen ved hjælp af ultralydsudstyr, som kan afsløre patologi i hjertestrukturen, vurdere myocardiumets præstation.

Efter at have indsamlet alle de data, læger diagnosticere. Skitserer måder at løse problemet på.

Hvis patienten ikke skal indlægges, udføres behandlingen af ​​den lokale læge fra klinikken. Hvis det er nødvendigt, finder patienten på hospitalet sted i kardiologisk afdeling.

Behandlingsforløbet begynder med eliminering af faktorer, der fremkalder forekomsten af ​​intraventrikulær nonconductivity. Det sker, at dette ikke afslører sygdomme i hjertet selv. Derefter bruges følgende medicin til at fjerne blokaden:

  1. 1. Vitaminer og mineralkomplekser.
  2. 2. Narkotika, der forbedrer blodforsyningen i hjertet væsentligt, for eksempel ATP, Preductal og andre.

Hvis en patient er blevet diagnosticeret med fuldstændig blokering af den ventrikulære funktion på grund af ikke at passere en impuls, kan en pacemaker være påkrævet, ellers sker bradykardi i hjertemusklen, hvilket kan føre til komplikationer og endog døden.

Når en ikke-specifik krænkelse af impulsernes passage ikke hjælper nogen stoffer normalt ikke. Derfor ordinerer lægerne en særlig kost og langsigtet hvile. Det hæmmer negative processer, hvilket gør det muligt at forlænge patientens liv.

Hvis en ikke-specifik læsion ikke behandles, udvikler sygdommen sig hurtigt, og dette kan medføre følgende konsekvenser:

  1. 1. Pludselig død (med fuldstændig blokade).
  2. 2. Udviklingen af ​​hjertesvigt.
  3. 3. Udseendet af andre alvorlige sygdomme.
  4. 4. Krænkelse af blodcirkulationen i hjernen. Samtidig udvikler slagtilfælde.
  5. 5. Måske have kirurgi.
  6. 6. Trombi begynder at danne massivt på karrene.

Hvis sygdommen opdages i tide, så når en person overgår til en sund livsstil (kost, afvisning fra cigaretter, ophør af alkoholforbrug, kan der nogle gange være medicin), kan sygdommens udvikling stoppes.

I tilfælde af delvis overtrædelse af passagen af ​​impulser er prognosen oftest gunstig.

Med fuldstændig blokering på et hvilket som helst sted eller i hele hjertemusklen kan pludselig hjertestop forekomme med dødelig udgang. I nogle tilfælde opstår ventrikulær fibrillation. Derfor er prognosen ugunstig.

gruppe

ALLE PATTAYA RESIDENTER | Alt her! | Thailand Thailand

oplysninger

andre

handlinger

125.416 poster Til samfundslister

Opmærksomhed lejlighedsejere og nyankomne!

Lejlighedsejere skal sende private fakturaer til administratoren for gruppen Ignat Gvoždík et betalingsdokument, der skal vises i private beskeder. Det fulde navn på din lejlighed skal være det samme som dit betalingsnavn og din konto i VK. Lejlighederne fra dine slægtninge og venner til at annoncere på gruppens mur virker ikke, der er et alternativ i vores diskussioner: https://vk.com/topic-38112213_39811491

Genoptage kontrakter, du skal vedhæfte en nykontrakt i dit navn til meddelelsen.

Ulovlige tjenester og ulovlige annoncer kan fjernes efter administrationens skøn.

Forkortelser i kardiologi

Forkortelser, som patienter møder i udsagn, når der beskrives et ultralyd i hjertet, i lægejournaler, er ofte forbløffende. De mest almindelige forkortelser, der findes hos hjertepasienter, dechifreres i dette afsnit.

BPVR - blokade af den forreste øvre forgrening - hjerteblok.

Hypertension 2 grader, 3 faser, risiko 4. Hvad betyder dette?

  • 1 grad - tryk i området 140-159 / 90-99 mm. Hg. v.;
  • 2 grader - tryk i intervallet 160-179 / 100-109 mm. Hg. v.;
  • 3 grader - tryk fra 180/100 mm. Hg. Art. og over.

Hypertensive hjertesygdom (GB) fase 1 antyder fraværet af ændringer i "målorganerne" (hjerte, nethinden, nyrerne, hjernen, perifere arterier).
Hypertension (GB) Trin 2 er etableret i nærværelse af ændringer i et eller flere "målorganer" (det vil sige når der allerede er objektive konsekvenser af hypertension):

- Venstre ventrikulær hypertrofi:
- Ultralyd tegn på arteriel vægtykkelse (carotidarterie> 0,9 mm) eller atherosklerotiske plaques.
- En lille stigning i serumkreatinin 115-133 μmol / l for mænd eller 107-124 μmol / l for kvinder
- Mikroalbuminuri: 30-300 mg / dag; urin albumin / kreatininforhold> 22 mg / g (2,5 mg / mmol) til mænd og> 31 mg / g (3,5 mg / mmol) til kvinder
- Ændringer i fondskibene


Hypertension (GB) Trin 3 er etableret i nærværelse af associerede kliniske tilstande:

- Cerebrovaskulære sygdomme: iskæmisk slagtilfælde hæmoragisk slagtilfælde forbigående cerebral iskæmi.

- Hjertesygdomme: myokardieinfarkt; angina pectoris; kongestiv hjertesvigt.

- Nyresygdom: diabetisk nefropati; kronisk nyresvigt (kreatinin niveauer over 0,18 mmol / l).

- Vaskulære sygdomme: dissekere aorta aneurisme perifer vaskulær sygdom med kliniske symptomer.

- Hypertensive retinopati: retinal blødning eller exudat; hævelse af nippel i den optiske nerve.

Bestemmelse af risikoen for hjerte-kar-komplikationer (hjerteanfald og slagtilfælde) i de næste 10 år.

De vigtigste risikofaktorer er:

- Systolisk blodtryk over 140 mm Hg. Art., Diastolisk over 90 mm Hg. Art.
- Mænd over 55 år.
- Kvinder over 65 år.
- Rygning.
- Samlet kolesterol er højere end 6,5 mmol / l.
- Diabetes mellitus.
- Reduktion af lipoproteinkolesterol med høj densitet.
- Forhøjet lipoprotein med lavt indhold af cholesterol.
- Mikroalbuminuri i diabetes mellitus.
- Forringet glukosetolerance.
- Fedme.
- Stillesiddende livsstil.

Hvad er VSP?

Forelæsningen er beregnet til at praktisere kirurger, beboere og kirurgiske praktikanter, indeholder oplysninger om årsagerne til og mekanismerne for intraoperativ skade på galdevejen under hensyntagen til den moderne udvikling af laparoskopisk kirurgi. Den præsenterer forebyggende foranstaltninger, diagnostik og behandlingstaktik, beskriver teknikken for mulige kirurgiske indgreb. Praktiske anbefalinger om valg af kirurgisk taktik i denne komplekse og farlige komplikation af galdevejsoperation er givet.

Kirurgisk taktik i iatrogene skader på galdekanaler

Det er patientens vej. Det er beregnet til at praktisere lægernes laparoskopisk kirurgi. Den præsenterer detaljerede foranstaltninger af mulig kirurgisk indgriben. Anbefalinger om valg af galdevejsoperation er præsenteret.

Utilsigtet skade på galdekanalerne har været og er fortsat et af de mest presserende problemer i operationen. Ifølge E.I. Galperin (3), iatrogen skade på de ekstrahepatiske galdekanaler (VZHP) - den mest alvorlige komplikation af cholecystektomi, som for mange patienter bliver starten på en lang tragedie. Hyppigheden af ​​skade på galdekanalen med åben cholecystektomi (OCE) forbliver stabil og er 0, 05-0,2% (1, 3, 5, 7, 9, 10). Udbredte laparoskopiske indgreb bidrog til en stigning i den iatrogene skade med 2-10 gange, til et niveau på 0,08% -2,7% (1). Dette skyldes, ifølge Yu.I. Halperin og A.D. Timoshina, med fravær af manuel revision og tredimensionel visualisering. Frekvensen af ​​galdekanalskader under laparoskopisk cholecystektomi (LCE) er højest i løbet af mastering af teknikken. Til dato er der ingen generelt accepteret algoritme til kirurgisk behandling af sådanne patienter. Opretholder åbne spørgsmål om valg af driftsmetode afhængigt af skades tid og den optimale tid til genoptræning.

Årsager til skade VZhP

Hovedårsagerne til skade på VZhP ved LhE blev undersøgt og systematiseret af mange forfattere. Den mest anvendte stålklassifikation R. Bailey (1995), R. Martin, R. Rossi (1994), I.V. Fedorov (1998) (1). På baggrund af erfaringerne fra kirurger omfatter de umiddelbare årsager:

1. Lokale anatomiske tilstande:

- unormal udledning af den cystiske kanal (Mirrizi syndrom, lav sammenflydelse i koledok)

- tætte infiltrative-sklerotiske ændringer i blærens hals, herunder scleroatrofisk blære, cholecysto-choledochial fistel.

2. Fejl i driftsudstyr:

- ukorrekt trækkraft og eksponering

- Forkert identifikation af anatomiske strukturer

- klipning, koagulering eller krydsning af strukturer uden fuld visuel inspektion af værktøjets arbejdsdel.

Risikofaktorer omfatter: strukturelle abnormiteter, akut cholecystitis, svær at kontrollere blødning, galde lækage, levercirrhose, duodenalt sår, overdreven entusiasme for elektrolytkoagulering, utilstrækkelig kvalifikation af kirurgen. I nogle tilfælde blev beskadigelse af VZhP observeret med "lyse bobler", dvs. i mangel af risikofaktorer. Ifølge andre er anomalier af strukturen i galdesystemet i 50% årsagen til iatrogen skade (1, 10, 12).

forebyggelse

1. Tilstrækkelig præoperativ undersøgelse af ekstrahepatiske galdekanaler med visualisering af tilstanden af ​​galdeblæren og galdevejen.

2. Omhyggelig mobilisering af gallblærens nakke med identifikation af væggen i den fælles galdekanal (ACP), sammenflugningen af ​​den cystiske kanal (PP) og den cystiske arterie (PA) i blæren. Det anbefales at bruge elefantstammen mobiliseringsteknik.

3. Eventuelle manipulationer skal udføres med fuld visualisering af instrumentets arbejdsender og anatomiske strukturer. Overhold reglerne for arbejde med elektrokirurgiske instrumenter.

4. Under infiltrationsbetingelser er det tilrådeligt at anvende Pribramma-teknikken samt at forlade galdeblærens hals. Ved aktiv blødning anvendes en midlertidig instrumental klemning af det hepatoduodenale ledbånd.

5. Brug intraoperativ ultralyd, kolangiografi, koledokoskopi til at identificere strukturer.

klassifikation

For differentiering af iatrogene skader på galdevejen og deres konsekvenser foreslog niveauet af obstruktion af hovedkanalerne forskellige klassifikationer.

J. Bergman (1997) deler alle komplikationer i fire typer. Type A omfatter galde lækage fra de cystiske eller tilbehørskanaler, type B - galdeblødning fra den store galdekanal ved dets marginal sår, type C - en isoleret ductal stricture, type D - komplet kryds af galdekanalerne. Strasberg S.M.-klassifikationen er baseret på et lignende princip og opdeling i otte typer. (1995). G. Branum et al. (1997) foreslår adskillelse i "store galde læsioner" og galde lækage. På samme princip L.E. Slavin og I.V. Fedorov (1998) opdeler alle skader på VZHP til "store" og "mindre", som bestemmer den efterfølgende behandlingstaktik og prognose. Til stor omfatter de et komplet kryds af den fælles galdekanal, fraktionskanalerne eller skader på omkredsen med mere end 50% og fremhæver 5 standardskadesmekanismer:

- OZhP er taget til PP, klippet og krydset, beskadiger leverarterien med udviklingen af ​​kraftig blødning. Det forekommer i 20% af tilfældene;

- klip PP og OZhP ved at tage den til den proksimale ende, krydse helt OZhP med udviklingen af ​​rigelig galde eliminering. Observeret hos 10% af patienterne

- Skader på den rigtige leverkanal forkert for PCB;

- samtidig klipning og krydsning af foldet i to eksemplarer med ukorrekt trækkraft OPP og OZhP. Forekommer hyppigst omkring 50%;

- elektrokoagulationslæsion, der fører til strenge af VZHP.

Forfatterne betragter de "mindre" skader af VZHP, svigt i stumpen af ​​den cystiske kanal, skæringen mellem de små galdekanaler (Lyushka-bevægelser).

Bismuth-Strasberg (1995) fælles klassificering er blevet udbredt under hensyntagen til tilstanden af ​​de eksterne og intrahepatiske kanaler og niveauet af skade, skadeens længde og mængden af ​​obstruktion (figur 1).

Figur 1. Kombineret vismut - Strasberg klassificering

A - "skader" af galdekanalerne, b - skader og cicatricial indsnævring af galdekanalerne. I, II, III, IV og V - lokalisering af skader og længden af ​​stenosegionen af ​​galdekanaler

EI Halperin i 2002 foreslog en ændret klassificering af gallekanalstrækninger (figur 2):

Figur 2. Typer af cicatricial leverkanalstrengninger ifølge E.I. Halperin

Der er seks typer af strækninger: typen af ​​stricture "+2" - stumpen af ​​den modificerede AKI mere end 2 cm; "+1" - stump OPP 1-2 cm; "0" - stump OPP mindre end 1 cm; "-1" - der er ingen stump af OPP, det øvre øvre sæt af sammenflytning PP bevares; "-2" - Konfluensionszonen PP er ødelagt, stubben af ​​egenkapitalkanalerne bevares; "-3" - lårbetændelse i segmentkanalerne.

diagnostik

Skader på galdekanalen registreres intraoperativt i gennemsnit hos 16% af patienterne (15). De vigtigste tegn på at advare kirurgen er rigelig galdeblødning i området PP-stumpen og det hepatoduodenale ledbånd, ofte i kombination med blødning. I sådanne tilfælde er mobilisering af det hepatoduodenale ledbånd med frigivelsen af ​​choledochus og hepatiske kanaler med identifikation af kilden nødvendig. Med udpræget infiltrative-sclerotiske processer er det ikke altid muligt at gøre dette. I sådanne tilfælde er intraoperativ ultralyd, koledokoskopi, antegrad kolangiografi eller endoskopisk retrograd papilokolangiografi (ERPHG) vist. Hvis de er upraktiske eller uinformative, skal du skifte til laparotomi.

I den postoperative periode afhænger de kliniske manifestationer af iatrogent skade på galdevejen af ​​typen af ​​skade, niveauet for galdeforstyrrelser, tiden fra det første operations øjeblik. I de tidlige stadier er præget af galdeflow, obstruktiv gulsot eller udvikling af galdeperitonitis, måske deres kombination. Det skal bemærkes, at galdeblødning med et volumen på op til 200 ml ikke kan være forbundet med skade på hovedgalangene og slutter uafhængigt inden for 5-7 dage uden alvorlige konsekvenser. Hvis der opstår en galde i en kontroldræning i et volumen på mere end 200 ml, skal alle patienter gennemgå en ultralydsundersøgelse af abdominale organer, hepatobiliær scintigrafi. Fra invasive diagnostiske metoder - ERCP, video laparoskopi med rehabilitering og dræning af striber.

I senere perioder udvikler kolangitis, gulsot og galdeperitonitis fremskridt, vedvarende galdefistel, subhepatiske abscesser og leverabser dannes.

Alvorligheden af ​​patientens tilstand er på grund af endotoxæmi, nedsat leverfunktion, nedsat homeostase som følge af signifikant tab af proteiner og elektrolytter gennem fistlerne.

Det diagnostiske program er baseret på algoritmen til differentialdiagnosen af ​​gulsotssyndrom.

Generelle kliniske forskningsmetoder: laboratorieundersøgelse af blod og urin, EKG, radiografi af bughulen med subfreniske rum, ultralydsundersøgelse af bughulen. Der skal lægges særlig vægt på at vurdere de biokemiske parametre for lever og nyrefunktion.

I tvivlsomme situationer er hepatobiliær scintigrafi indikeret. Fordelene ved denne teknik inkluderer ikke-invasivitet, muligheden for at anvende i svær grad af obstruktiv gulsot, fraværet af kontraindikationer. Ifølge resultaterne af hepatobiliære scanninger vurderes den funktionelle tilstand af hepatocytter, typen af ​​galde gennem galdevejen (fuldstændig mangel på passage i tarmen, delvis), det indledende niveau af skade (stricture), forekomsten af ​​galde lækage i bukhulen (figur 3, 4, 5) og indikationerne for invasive forskningsmetoder.

Til visualisering af VZhP anvendes fistulogolangiografiya, ERCP, CHCGB, relaparoskopi.

Resultaterne af undersøgelsen og sværhedsgraden af ​​patientens tilstand bestemmer behandlingstaktikken.

Figur 3. Hepatoscintigram den 15., 25., 37., 47. minut. fra starten af ​​undersøgelsen. Patient (nr. Og 27431), 2 dage efter LCE, ukompliceret kursus. Vis fra skærmen

Konklusion: Leveren er moderat forøget i volumen, formen ændres ikke. Absorptions-udskillelsesfunktion af polygonale leverceller i det normale område. Passagen af ​​det radioaktive lægemiddel (RFP) for choledochus er ikke overtrådt. På en tom mave, startende fra det 23. minut. fra studiens begyndelse bestemmes duodenogastrisk tilbagesvaling, der varer ca. 8 minutter. Kvittering af radioaktive lægemidler i tarmene rettidigt.

Figur 4. Hepatoscintigram den 25., 35., 42., 55. minut. fra starten af ​​undersøgelsen. Patienten på 3. dag efter LCE, galdeblødning i den tidlige postoperative periode. Vis fra skærmen.

Konklusion: Leveren er af normal størrelse, formen ændres ikke. Absorptions- og udskillelsesfunktionen af ​​polygonale leverceller er ikke svækket. På en tom mave, startende fra det 24. minut, bestemmes en udtalt duodenogastrisk tilbagesvaling på 10 minutter. Passage radiofarmaceutisk choledochus rettidig. Fra det 34. minut fra studiens begyndelse bestemmes den afgrænsede akkumulering af radioaktive lægemidler (RFP) i projiceringen af ​​det subhepatiske rum til højre, der begynder i fremspringet af portens porte. I undersøgelsen af ​​dynamikken i akkumulering af radioaktive lægemidler uden for galdevejen i leverens port reduceres. I dynamikken bestemmes af stigningen i radioaktive lægemidlers aktivitet i det begrænsede rum under leveren (dræning). Lækage af galde ved dræning er ikke bestemt. Kvittering af radioaktive lægemidler i tarmen før koleretisk morgenmad i betydelige mængder.

Figur 5. Hepatoscintigram ved 5., 25. minut. fra starten af ​​undersøgelsen. Patienten er den 5. dag efter LCE. Iatrogen, fuldstændig krydsning af den fælles leverkanal inden for bifurcation. Vis fra skærmen. (Patienten blev afleveret fra en medicinsk institution. På 2. dag efter LCE viste hudens yellowness den tredje dag galde gennem dræningen fra det subhepatiske rum.)

Konklusion: Leveren steg lidt i volumen. Udskillelsesfunktionen af ​​polygonale leverceller er bremset. Under hele studietiden (60 minutter) er den fælles leverkanal ikke visualiseret: en høj akkumulering af radioaktive lægemidler forbliver i leverets centrale dele: leveringen af ​​radioaktive lægemidler til tarmene er ikke påvist. Fra 18 min. fra begyndelsen af ​​undersøgelsen bestemmes af akkumulering af radioaktive lægemidler i det subhepatiske rum til højre med statisk scintigrafi, er akkumuleringen af ​​radioaktive lægemidler noteret inden for dræning.

behandling

Valget af fremgangsmåde afhænger af varigheden af ​​gulsot, udstrømning af galde, niveauet af skade, tilstedeværelsen eller fraværet af sekundære komplikationer. Når iatrogen skade VZhP kan udføre tre typer kirurgiske indgreb:

1. Afløbsoperationer og galling.

2. Gendannelsesoperationer og restaurering af OZhP.

3. Rekonstruktiv kirurgi og kanalrekonstruktion.

1. Galdefjernelsesoperationer: Dræning af den fælles galdekanal ifølge Ker, Vishnevsky, Dræning af den tværgående kanals proksimale ende, Perkutan transhepatisk dræning.

Absolutte indikationer for ekstern dræning med "stor" skade på VZHP, diagnosticeret intraoperativt eller i postoperativ periode er udbredt peritonitis, purulent cholangitis, smal choledoch (4-5 mm). Denne metode anbefales også til intraoperativ detektion af et fuldstændigt skæringspunkt mellem de vigtigste galdekanaler og kirurgens manglende erfaring med at udføre rekonstruktiv-genopretningsoperationer og det nødvendige suturmateriale. For at genfylde gallen bliver mikrogastrostomi samtidig dannet, eller nasobiliær dræning udføres ifølge Baily. Perkutan transhepatisk dræning anvendes til svage senge patienter med vedvarende obstruktiv gulsot eller cholangitis for at forberede sig på rekonstruktiv kirurgi. Rekonstruktiv kirurgi udføres efter 2,5-3 måneder.

2. Gendannelsesoperationer (fig. 6, 7, 8). Interventioner, der gendanner den naturlige strøm af galde ind i tolvfingertarmen via BDS: bilobiliære anastomoser (FAB), dræningsplast, defektprotese, bukgensage. Disse operationer er mindre traumatiske end rekonstruktive, ledsaget af lavere dødelighed, men fører til udvikling af cicatricial strengninger, hvis frekvens når 58-100% (1, 3, 7, 8). Hovedårsagerne til ugunstige resultater efter genopretningsoperationer er nedsat blodforsyning i den nærmeste del af den fælles galdekanal, spænding under suturering og afvigelse mellem diameteren af ​​den proximale og distale hepaticoholedochus. Derfor vises genvindingsoperationer for små skader på VZhP (regional skade, punkt elektrisk brænder). Ved udførelse af en gendannelsesoperation er en forudsætning mobilisering af duodenum af Kocher. Kanalsåret skal sutureres med afbrudte suturer med atraumatiske nåle ved hjælp af monofilamentgarn 5-6 / 0 i tværretningen på dræningen (T-formet, Praderi). Afløb skal opretholdes i mindst seks måneder. Hvis lukningen af ​​den bageste væg er farlig på grund af truslen om skade på portalvenen og leverarterien, såres ikke såret, koledok forlades med dræning for at korrigere hypertension, og et drænrør skal bringes til det beskadigede område. Måske er den laparoskopiske suturering af den fælles galdekanal på Kera-dræningen efter dens krydsning ikke mere end 1/2 af diameteren.

Figur 6. Restaurering af OPP patency i dræningen A.V. Vishnevsky

Figur 7. Choledochholedochostomi af A.A. Shalimov

Figur 8. Plastreparation af hepaticoholedochus-defekten med et autoventransplantat på CTD

3. Rekonstruktiv kirurgi. Det antages, at en ny galde-intestinal anastomose er skabt med det formål at omdirigere galde i tarmen (hepaticojejunostomi (HES), hepatiskoduodenostomi (GDS) osv.). På nuværende tidspunkt kan rekonstruktionsoperationer udføres med skeletdræning (Praderi - Smith, Felker, Seypol, EI Halperin) eller uden dræning ved hjælp af præcisionsteknologi. Den mest effektive type intervention er for tiden anerkendt som hepaticojejunostomi med et segment af tyndtarmen, der afbrydes af Roux (figur 9).

For at opretholde tilstrækkelig blodtilførsel til det inaktiverede segment af peritoneumet, bliver mesenteriet dissekeret på begge sider, adskillige radiale grene af den overordnede mesenteriske arterie er isoleret og bundet, med arterielle arkader bevaret. Længden af ​​tarmsegmentet skal være mindst 70-80 cm, hvilket eliminerer tilbagesvaling af tarmindholdet (3, 8).

Figur 9. Faser af dannelsen af ​​en loopfri løkke

Hovedprincipperne for dannelsen af ​​hepaticojejunostomi er: skabelsen af ​​en bred (mindst 2 cm) anastomose, minimal mobilisering af galdekanalens væg, præcisionsteknik. Ved lav og mellemlang beskadigelse skæres den fremre væg af kanalen i den proximale retning mod venstre leverkanal i mindst 2 cm. Med høj skade udføres udvælgelsen af ​​venstre leverkanal og dens sammenflugt med den højre kanal efter reduktion og dissektion af portalpladen. Højkvalitets implementering af rekonstruktive interventioner uden rammedrænning er mulig med udvidelse af de proximale leverkanaler på mindst 10 mm.

Hepaticojejunostomi med brug af udskiftelige transhepatiske afløb (STD) muliggør langsigtet dekompression af galdevejen, hjælper med til at forhindre sammenbrud og nedsætte anastomosen. Med den eksisterende række muligheder for rammeinterventioner lad os fokusere på de mest almindelige.

A. Gennemføringsdræningen foreslået af J. Saypol et K. Kurian (17) involverer ledning af et rør gennem leveren, kanalen, anastomosen og tarmene med fjernelse af begge ender på huden (figur 10). Dette princip giver dig mulighed for at holde dræning i lang tid og udføre et skift hver 3. måned. I forfatterens version af operationen er som følger. Fordele og åbne leverkanalen i leverens port, slimhinden i kanalen er omvendt i form af en stikkontakt og hæmmet til leverens kapsel. Loopen af ​​jejunum med en ikke-syet ende, der er forbundet med Roux, er forbundet med leverkapslen med afbrudte suturer bag leveren. En buet klemme indsættes i venstre eller højre leverkanal, passerer gennem leveren parenchyma, greb røret og trækker gennem hullet i den fælles leverkanal. Ved åbningen af ​​leverkanalen åbner tarmene og pålægger ryggen af ​​sting gennem kanterne og tarmens kanter. Røret med sidehullerne udføres i tarmens lumen og udføres gennem dets åbne ende. Denne ende af tarmen er lukket med afbrudte suturer rundt om røret. Til dræning gennem leveren parenchyma anvendes en speciel metallsonde med flytbare oliven. Sonden ledes fra leverkanalen til lobaret, i segment III eller VI i leveren. Sonden, der er anbragt på forsiden af ​​leveren, er forbundet med et drænrør med laterale åbninger, som gennemføres transhepatisk gennem hepaticojejunostomi i tarmens sløjfe. Afløb ved udgangen fra leveren er fastgjort med en katgut sutur for at forhindre udslip af galde og blod i det subdiaphragmatiske rum. Begge ender af dræningen ledes til forvæggen under costalbuen.

Figur 10. Hepaticojejunostomi i seipol

B. Praderi-R.Smith (16, 18) foreslået at forlade den ene ende af dræningen i lumen af ​​kolel-intestinal anastomose og at udlive den anden gennem leveren (figur 11). Denne form for dræning bidrager til pålidelig dræning, men der er vanskeligheder med udskiftningen.

Figur 11. Hepatoduodenostomi på transdermal dræning ifølge Pradery-Smith

C. Under Felkner-dræning udledes røret fra galde-intestinale anastomose gennem tarmvæggen til huden (Figur 12). Dette princip er blevet anvendt af J. Herr-Dalaines (1952) i dannelsen af ​​en terminalt hepaticojejunostomi.

D. Operationer med brug af "tabt" dræning er af historisk betydning (W.H. Cole, 15). På nuværende tidspunkt forekommer dette princip dog lovende i betragtning af mulighederne for intraluminal endoskopi og kvaliteten af ​​alloprosteser.

Figur 12. Hepaticojejunostomi på Felkners dræning

Hos patienter med en bred mund af leverkanalen E.AND. Halperin et al. (3) invagination HES blev anvendt på STD (figur 13). Metoden består i det faktum, at når tarmens slynge er slukket langs Roux, suges trækstrengens sutur rundt om dræningen, så tarmslimhinden ikke synker ned i dens lumen, men vendes indvendigt ud. Tarmen er strammet til leverens port, og soklen fra slimhinden invagineres i kanalens lumen, så slimkanalerne og tarmene er i tæt kontakt. Med en smal mund i leverkanalen udførte forfatterne en nedsænket HES på STD (figur 14). Gennem den højre leverkanal og leveren parenchyma blev udført dræning. Loop guts blev isoleret ifølge Brown. Åbn lumen i tyndtarmen i to små snit i en afstand på 10-15 cm fra hinanden.

Figur 13. Invasiv HES ved EI Ph.D. Halperin

Figur 14. Sænkbar HES på EI DF. Halperin

Gennem disse huller brugt STD. På tarmene omkring leveråbningen og røret blev der anbragt en pungstrengssutur, mens man spændte, hvilken slimhinde blev nedsænket inde i lumen og strammet tarmene til leverens port. Tarmbunden blev syet til kanalens væg og det omkringliggende arvæv bag og foran. Stingene er ikke bundet. Efter at binde knudehinden rundt om dræningen blev tarmene yderligere fastgjort til leverkapslen og dannet en intestinal anastomose side om side.

Når kun mundingen af ​​højre og venstre leverkanaler bevares, udføres bihepaticojejunostomi på en CTD. Afløb udføres gennem en lebe af leveren, bøjet i tarmens lumen og passeret gennem kanalerne i den anden lebe af leveren (figur 15). I dette tilfælde udføres eunostomet ikke.

Figur 15. Bihepaticojejunostomi på en CTD ifølge E.I. Halperin

AA Shalimov (11) i tilfælde af beskadigelse af leverkanalerne på eller over deres konfluens, blev de indre halvcirkler i højre og venstre leverkanal syet for at danne en biliodigestiv anastomose (figur 16).

Figur 16. Biliodigestiv anastomose ifølge A.A. Shalimov

Til dette holdes en jejunum-løkke 30-40 cm lang fra Treitz-ligamentet bagud (mindre ofte foran) i den tværgående tyktarm, en biliodigestiv anastomose er dannet af en række suturer. Efter påføring af en række suturer indføres en dræning med en splintende ende opad gennem et snit i tarmvæggen, hvis halve er anbragt i leverkanalerne. Den forreste række af suturer lægges mellem det tyktarmede lag i tarmene og de stikkede kanaler. Omkring anastomosen sømmes tarmene til leveren kapslen. Røret er nedsænket i Witzler's skrå kanal og fastgjort til tarmene med en streng sutur. Mellem adduktoren og abduktionsløkkerne i jejunumene danner en anastomose med en kappe af klæbebåndet. Den udvendige ende af dræningen af ​​Felker fjernes gennem en separat punktering af abdominalvæggen og fastgøres med suturer til parietal peritoneum og hud. I tilfælde hvor en leverkanal er længere end den anden, sys den korte kanal i siden af ​​et langt atraumatisk suturmateriale (figur 17). Hepaticojunostomi udføres yderligere.

Figur 17. Hepaticojejunostomi ifølge A.A. Shalimov: 1 - hepaticohepaticoastomosis; 2 - hepaticojejunostomi med inter-intestinal anastomose, Felker s drainage, afferent loop plug

Et vigtigt problem er den tekniske støtte til kirurgiske indgreb og den omhyggelige gennemførelse af alle faser af operationen. Grundprincipperne for dannelsen af ​​en biliodigastal anastomose er: udskæring af arvæv, præcisionstilpasning af slimhinderne i leverkanalerne og tarmene, skabelsen af ​​en bred anastomose uden spændinger, længden af ​​den "afkoblede" Roux-tarmen er mindst 80 cm. Fransk præcision - nøjagtigheden af ​​en enkelt rækkehåret sutur ved hjælp af atraumatiske nåle og inerte suturmaterialer bidrager til god tilpasning af ducus slimhinde og tarm. Ved dannelse af galde-intestinale anastomose betragtes monofilamenttråde som det bedste suturmateriale, mens uabsorberbare suturer overvejes (prolen 5-7.0) og absorberbare (maxaxon, vicryl, polydioxanon 4-5,0).

I lyset af litteraturdata og vores egen erfaring kan vi anbefale følgende taktik. Ved store kanalskader diagnosticeret under operationen eller i den tidlige postoperative periode indikeres galdeafledning. Tidlig rekonstruktiv eller rekonstruktiv kirurgi er mulig under visse forhold: med en kanalbredde på ikke mindre end 10 mm, ingen udpegede inflammatoriske ændringer, tilstrækkelige kvalifikationer hos kirurgen og tilstedeværelsen af ​​atraumatisk suturmateriale.

I de senere perioder er valgmetoden en rekonstruktiv kirurgi: hepatisk eller bihepaticojejunostomi på karkarsky-dræningen. Succesen af ​​operationen bestemmes af skades tid, tilstrækkelighed af interventionsmetoden, kirurgens erfaring og præcisionen af ​​teknikken.

konklusion

Sammenfatning af ovenstående og sammenligning af vores egen erfaring og resultaterne af talrige publikationer om behandling af denne patientgruppe, bør der noteres positive ændringer i løbet af de sidste ti år. Succesen til kirurgisk behandling afhænger af rigtigheden af ​​timing og driftsmetode, kirurgens faglige færdigheder og materialet til operationsstuen. De fleste unge kirurger, der udfører laparoskopisk cholecystektomi, har ikke stor erfaring med rekonstruktiv galdeoperation. Derfor bør kendskabet til de underliggende principper for galleoperation være en uundværlig betingelse for adgang til enhver operation på galdeblæren. For at udføre operationer på kanalerne er det nødvendigt at involvere de mest erfarne læger eller overføre patienter til afdelinger med speciale i hepatobiliær patologi.

DM Krasilnikov, A.Z. Farrakhov, A.I. Kurbangaleev

Kazan State Medical University

Kurbangaleev Arsen Irekovich - Kandidat i Medicinsk Videnskab, Lektor i Kirurgisk Institut nr. 1

1. Borisov A.E. Guide til kirurgi i lever og galdeveje. - I to volumener. - SPb: Scythia, 2003. - 488 s.

2. Borisov A.E., Miroshnichenko Yu.M., Verkhovsky V.S. Perkutan transhepatisk ekstern-intern dræning af galdekanalerne i præoperativ forberedelse af patienter med obstruktiv gulsot // Surgery Journal, 1987. - № 11. - s. 154-155.

3. Halperin E.I., Kuzovlev N. F., Karagyulyan S.R. Cicatricial strengelser af galde kanaler. - M.: Medicine, 1982. - 240 s.

4. Kuzovlev N.F. Godartet stenose i leverkanalerne: Abstract... dis. Doctor. honning. Videnskaber. - M., 1990. - 51 s.

5. Milon OB, Movchun A.A. Rekonstruktive og rekonstruktive operationer på galdekanaler // Rekonstruktiv kirurgi og organtransplantation. - M., 1973. - P. 115-116.

6. Milonov OB, Astrozhinkov Yu.V., Starikova VB Ekstern transhepatisk dræning af lever- og galdekanaler: (Litteraturanmeldelse) // Kirurgi, 1978. - № 10. - S. 131-136.

7. Nechay A.I., Novikova K.V. Årsager og prædisponerende omstændigheder ved utilsigtet skade på galdekanalerne under cholecystektomi og gastrektomi // Bulletin of Surgery, 1991. - № 1. - s. 15-21.

8. ME Nichitailo Kirurgisk behandling af cicatricial strækninger af galde kanaler: Diss.... Cand. honning. Videnskaber. - Kiev, 1986. - 208 s.

9. Petrovsky B.V., Milonov OB, Smirnov V.A. Rekonstruktiv kirurgi for læsioner af de ekstrahepatiske galdekanaler. - M., 1980. - 304 s.

10. Saveliev V.S., Moguchev V. M., Filimonov M.I. Skader på de vigtigste galdekanaler under cholecystektomi // Kirurgi, 1971. - № 5. - s. 47-51.

11. Shalimov A. A., Shalimov S.A., Zemskov V.S. Rekonstruktiv kirurgi i galde kirurgi // Rekonstruktiv kirurgi i fordøjelseskanalen. - Kiev, 1978. - P. 121-128.

12. Shalimov A. A., Kopchak V. M., Derevyanko A.Yu. Kirurgisk taktik til behandling af cicatricial strengninger af ekstrahepatiske galdekanaler // Rekonstruktiv kirurgi. - Rostov-til-Don, 1990. - s. 169-171.

13. Shalimov S.A., Korotky V.N., Nichitaylo M.E. Dobbelt hepaticojejunostomi i cicatricial stricture af leverkanalerne // Kirurgi, 1983. - № 7. - s. 107-109.

14. Bismuth H., Francj D., Corlette M. B., Hepp J. Langtidsresultat af Ronx-en-Y Hepaticojejunostomy // Surg., Gyn., Obstet. - 1978. - V. 146. - s. 161-167.

15. Cole W.H. Strengninger af den fælles kanal // Surg. - 1958. - V. 43. - P. 320-324.

16. Praderi R., Estefan A., Gomer - Fossati C. Derivationer bilio-jejunales sur anses udelukker. Modifikationsteknikker du procede de Hivet-Warren // Lyon Chir. - 1973. - V. 69. - P.459-460.

17. Saupol G., Kurian K. En teknikk af strenge af galdekanalen // Surg., Gyn., Obstet. - 1969. - V. 128. - P. 1071-1076.