Små anomalier af hjerteudvikling

Det menneskelige hjerte er lagt i slutningen af ​​den tredje uge af graviditeten og udvikler sig gennem prænatalperioden. Under udviklingens udvikling dannes ikke kun hjertemuskulaturen (myokardiet), men også bindevævet, som danner organets fibrøse skelet og store kar (aorta, lungearteri, øvre og nedre vena cava, lungeårer). Under graviditeten observeres en række fysiologiske træk ved føtal blodcirkulationen, for eksempel er der vaskulær kommunikation i hjertet (ovalt vindue mellem højre og venstre atria, arterielle og venøse kanaler, Eustachian ventil - dannelse i den nedre vena cava, som leder en del af blodet fra højre atrium gennem ovalen vindue til venstre atrium). Disse meddelelser er skabt af naturen for at sikre, at blodet, der strømmer fra fostrets hjerte cirkulerer gennem den lille organisme, omgår lungerne, da de er i en tilstand af funktionel hvile og ikke trækker vejret ind i livmoderen. Til moderskab modner alle bindevævskonstruktioner i hjertet, og på tidspunktet for det nyfødte første skridt lukkes de vaskulære kommunikationer under påvirkning af øget intrakardialt tryk.

Nogle gange sker det, at der under graviditetsprocessen er ændringer i udviklingen af ​​hjertets bindevæv, eller det er ikke nok, at fysiologisk lukning af hullerne i barnets hjerte sker under fødslen. Bindevævskonstruktioner i hjertet er enten for bløde til at udføre deres skeletfunktioner eller umodne, og så når det nyfødte barn udvikler sig, vender alt tilbage til det normale. I sådanne tilfælde siges det, at barnet har små uregelmæssigheder i hjerteudvikling.

Mindre anomalier i hjertet er en stor gruppe af tilstande, der omfatter anatomiske abnormiteter i hjertets struktur, som ikke forårsager signifikant klinisk og hæmodynamisk (bestemmelse af hjerteforstyrrelser). Små, disse anomalier anses for at være fordi de kan forsvinde i udviklingen af ​​barnet og ikke har en betydelig indvirkning på hjerte-kar-systemet og hele organismen i modsætning til hjertefejl, for eksempel da der er en grov krænkelse af anatomi og fysiologi hjerte. I de senere år er hyppigheden af ​​registrering af hjerteforstyrrelser øget, hvilket er forbundet med en mere udbredt fordeling af undersøgelsen af ​​nyfødte børn ved hjælp af ultralyd i hjertet.

Hvis et barn har en eller to abnormiteter, så er det højst sandsynligt, at det er et medfødt træk ved hjertets struktur, der ikke udgør en trussel mod barnets helbred; hvis det er tre eller mere, skal lægen tænke på patienten, der har en sygdom som bindevævsdysplasi, en sygdom, der er karakteriseret ved beskadigelse af bindevævet, ikke kun i hjertet, men også i andre organer og systemer (muskler, skelet, urin, fordøjelses-, bronkopulmonale systemer og andre). Udvidelsen eller sammentrækningen af ​​aorta rot og lungekirtlen er også mere almindelig i arvelige sygdomme i bindevævet (for eksempel Marfan syndrom).

Årsager til små abnormiteter i hjerteudviklingen hos et barn

Hvorfor opstår disse uregelmæssigheder? Som allerede nævnt er grundlaget for udviklingen af ​​hjerteabnormiteter forandringen i egenskaberne af bindevæv i dette organ. Hovedårsagen til bindevævsdysplasi i hjertet er en genetisk bestemt defekt i syntesen af ​​kollagen 111 type (dette er proteinet, der anvendes som hovedbygningsmateriale i kroppen). Det vil sige, medfødte træk ved hjertets struktur er arvet af barnet, især fra moderen. Også vigtige er negative miljøforhold, stress, utilstrækkelig indtagelse af vitaminer fra en gravid kvindes mad, brugen af ​​giftige stoffer under graviditeten (medicin, alkohol, nikotin), fostrets iltfeber og alle de faktorer, der kan have en negativ effekt på fostret under fosterudvikling.

Symptomer og tegn på små abnormiteter i hjertet

I de fleste tilfælde er diagnosen af ​​MARS et uheldigt fund, når der udføres en planlagt hjerte ultralydssøgning efter nyfødte babyer eller småbørn. Som regel manifesterer mindre uregelmæssigheder sig ikke, men følgende klager kan observeres:

- hos nyfødte og spædbørn, cyanose (grå eller blå hudfarve) af en nasolabial trekant, åndenød eller hjertebanken under fødslen, motion (for eksempel efter svømning, aktive spil)
- unge i perioden med hormonelle forandringer og den hurtige vækst i kroppen kan modtage klager fra hjertet og blodkarrene: hurtig hjerterytme, følelse af falme, afbrydelser i hjertets arbejde, cardialgi (smerte i hjertet), en følelse af "koma" i halsen, nedsat træningstolerance. Manifestationer af vegetativ-vaskulær dystoni kan også være til stede: Svimmelhed, kvalme, besvimelse, overdreven svedtendens, træthed, svaghed, en lille stigning i temperaturen.
- i tilfælde hvor en patient har flere abnormiteter på samme tid, kan dette påvirke hjertets funktion. For eksempel kan en tilbagestrømning af blod i atriumet på grund af ventilprolapse (regurgitation af 3 grader) og udledning af blod i det højre atrium gennem et åbent ovalt vindue føre til stagnation af blod i lungerne, hvilket manifesterer som åndenød med minimal anstrengelse og tværgående akkorder i venstre ventrikel og Eustachian ventil kan forårsage hjerterytmeforstyrrelser (sinus takykardi, kort PQ syndrom).

Diagnose af små anomalier i hjerteudvikling

Lægen kan foreslå tilstedeværelsen af ​​abnormiteter i hjertets struktur, selv på tidspunktet for den kliniske undersøgelse af barnet. Hos nyfødte kan sammen med hjertets abnormaliteter detekteres navlestang og inguinal brok og medfødte forskydninger af hoftefladerne. Ved undersøgelse af en teenager kan en læge se høj højde, aflange lemmer og fingre, krumning i brystet, øget mobilitet (hypermobility) af leddene.

Auscultation (i færd med at lytte til brystet) manifesterer alle mindre uregelmæssigheder sig systoliske murmurer, klik eller en kombination deraf.

Fra instrumentelle undersøgelsesmetoder er EKG foreskrevet (for at afgøre om arytmier er til stede), radiografi af organerne i brysthulen (for at afgøre om hjertet er bredere og hvis blod ikke står i lungekarrene).

Den mest informative er ekkokardiografi (ultralyd i hjertet). Denne metode giver dig mulighed for at visualisere hjertet og de store skibe, for at afklare forekomsten af ​​hjerteanomalier og for at afgøre, om der er brud på hans arbejde.

Afhængig af placeringen på ultralydet kan du se følgende anomalier:

1. Atriel septum og atria:
- åbent ovalt vindue;
- lette aneurisme (fremspring) i det interatriale septum;
- øget mere end 1 cm Eustachian ventil.
2. Mitralventil og venstre ventrikel:
- prolapse (sagging) af mitralventilen (med eller uden regurgitation);
- ekstra akkorder i venstre ventrikel (tilbøjelige tråde fastgjort til ventilen, hvilket sikrer dets støtte og mobilitet);
- ektopisk fastgørelse af sene akkorder (på det forkerte sted).
3.Tricuspid ventil:
- forskydning af ventilen i det højre atriums hulrum (tricuspidventil prolapse), i isoleret form er sjælden, er det hyppigere kombineret med mitralventil prolaps.
4. Aorta og lungearteri:
- dobbelt aorta ventil (i stedet for tre blade),
- aortisk ventil prolapse;
- indsnævring af aortaroten
- dilatation (ekspansion) af aortaroten
- pulmonal ventil prolaps;
- dilatation af pulmonal stammen.

Enhver af de anførte strukturelle anomalier kan forekomme både uafhængigt og i kombination med andre.

Hver anomali ser anderledes ud på et ultralyd i hjertet. Så hvis en patient har dilatation eller udvidelse af aorta rot eller lunger, opdager ultralyd karakteristiske strukturændringer og tilstedeværelsen eller fraværet af intrakardiale hæmodynamiske lidelser, især en signifikant trykforskel i aorta og venstre ventrikulær hulrum, volumenoverbelastning af højre atrium og ventrikel.

I nærværelse af et åbent ovalt vindue afbrydes et ekkosignal i det interatriale septumområde, og en Doppler vil afsløre en turbulent (med "vendinger") blodstrøm nær ved det og fraværet af hæmodynamiske forstyrrelser. Aneurysme i det interatriale septum manifesteres ved ultralyd ved fremspring i højre atrium uden overbelastning af højre atrium og ventrikel. Eustachian ventilen ses som en ekstra struktur længere end 1 cm ved grænsen til højre atrium og ringere vena cava.

Ektopisk fastgørelse af akkorder på ultralyd ser ud som tråde, der ikke er knyttet til ventilerne fra ventriklerne, men til interventrikulært septum eller bagvæggen af ​​ventriklerne. I nærvær af mitral- eller tricuspidventil-prolaps estimeres graden af ​​ventilforlængelse i millimeter såvel som graden af ​​regurgitation afhængigt af det niveau, hvormed tilbagestrømningen af ​​blod fylder atriumhulen. Yderligere akkorder i det ventrikulære hulrum er en yderligere lineær dannelse med en ekko-tynd struktur, og kan være enkelt eller flere såvel som langsgående, tværgående og diagonale.

Således ser mitralventil prolaps for eksempel ud under ekkokardiografi (PML)

Behandling af mindre hjerteabnormiteter

Er det nødvendigt at behandle mindre hjerteabnormiteter? I de tilfælde, hvor disse funktioner i hjertets struktur ikke påvirker hjerte- og blodkarens arbejde og ikke manifesterer sig klinisk, behøver et sådant barn ikke behandling. Et årligt besøg hos en kardiolog med ekkokardiografi er ret nok. Men det er ikke forbudt at anvende generelle sundhedsforanstaltninger til beskyttelse af ethvert barns helbred, herunder dem med hjerteabnormaliteter. Disse omfatter den korrekte tidsplan for dagen med en rationel veksling af arbejde og hvile, tilstrækkelig søvn i varigheden, aktiv udflugt i frisk luft, rationel ernæring beriget med vitaminer, passende sport (den slags sport du kan gøre for denne patient, lægen beslutter individuelt).

Hvis en patient har mærkbare symptomer på mindre hjerteabnormaliteter, er der flere uregelmæssigheder på samme tid, eller tegn på hæmodynamiske forstyrrelser forekommer, skal medicin ordineres. De mest almindeligt anvendte vitaminer (nikotinsyre, riboflavin, thiamin), magnesium- og kaliumpræparater (manna B6, kaliumorotat, panangin, magnerot), medicin, der forbedrer iltforsyningen til hjertemusklen (ubiquinon, cytochrom C, carnitin). Når arytmier og ledningsforstyrrelser opstår, vises adrenoblokere (carvedilol, bisoprolol osv.). Som en behandling for manifestationer af vegetativ-vaskulær dystoni foreskrives beroligende urter (moderkorn, hagtorn, valerian osv.).

Meget sjældent, hvis der er flere abnormiteter, og de har en betydelig indvirkning på hæmodynamikken, forværrer indikatorerne for generel sundhed og livskvalitet væsentligt, kan hjertekirurgisk behandling af hjerteabnormiteter indikere.

Afslutningsvis vil jeg gerne bemærke, at forældre, der har hørt en sådan diagnose i deres barn, ikke bør gå i panik, for det er normalt, at små hjerteabnormiteter ikke truer barnets helbred og liv. Men du bør heller ikke glemme et sådant født træk ved barnet, eller du skal regelmæssigt gennemgå rutinemæssige fysiske undersøgelser ved hjælp af instrumentelle diagnostiske metoder. Spørgsmålet om behovet for at ordinere lægemidler afgøres kun af lægen i hvert enkelt tilfælde.

Ekstremt sjældent (2-4%) i tilfælde af flere hjerteabnormiteter er der komplikationer, herunder livstruende, såsom dødelig rytmeforstyrrelse og pludselig hjertedød, paradoksal emboli, bakteriel endokarditis, akut mitral insufficiens. Forebyggelse af udviklingen af ​​komplikationer er rettidig besøg hos lægen i tilfælde af klager fra patientens hjerte og gennemførelsen af ​​alle terapeutiske og diagnostiske foranstaltninger, som lægen har ordineret.

MARS: fortolkning af konceptet, diagnose, behandling

Små anomalier af hjerteudvikling (udifferentieret dysplasia syndrom) er en gruppe medfødte organdefekter forårsaget af ukorrekt intrauterin bindevævdannelse, hvilket påvirker ventiler, kar og akkorder.

Mindre defekter:

  • DHLZH;
  • mitral ventil prolapse;
  • åbent ovalt hul;
  • ekstra akkord;
  • kombinationer af disse anomalier
  • muskelfejl i højre atrium
  • lunge arterie ventil sagging;
  • unormal aorta.

Årsager til udviklingen af ​​MARS

En genetisk lidelse forårsager bindevævsdysplasi, dets abnormale plasticitet er årsagen til MARS.

Faktorer der påvirker barnets hjerte under fosterudvikling:

  • infektiøse og virale sygdomme hos moderen;
  • ugunstig økologisk situation
  • dårlig ernæring under graviditeten
  • strålingseksponering
  • genetiske sygdomme som Marfan syndrom.

Dysplasi i bindevævet påvirker ikke kun hjertet, men også andre organer påvirkes. Barnet kan opleve: dårlig kropsholdning, nærsynthed, kraftig bevægelse af leddene, fordøjelsesbesvær, dårlig syn, IRR og meget mere.

Kliniske manifestationer af små hjertefejl

Meget ofte forårsager MARS ikke alvorlige klager fra et barn, de diagnosticeres under rutinemæssig kontrol med en børnelæge. Årsagen til lægenes henvisning til patienten til en ultralydsscanning kan være systolisk hjertestøj, der detekteres under auskultation.

Kliniske manifestationer og symptomer begynder at vække barnet i ungdomsårene, når kroppen ikke længere klare den stigende belastning. I grund og grund påvirker små hjertefejl ikke sundhed, sport og andre fysiske aktiviteter er ikke forbudt. Unge mænd diagnosticeret med MARS er velegnede til militærtjeneste.

De fleste børn og voksne lever et fuldt liv, men der er en procentdel af folk, hvis sygdom kræver behandling. De har følgende symptomer:

  • brystsmerter
  • åndenød under fysisk anstrengelse
  • blå nasolabial trekant;
  • hjertebanken;
  • synshandicap.

En kardiolog kan diagnosticere EKG.

Ved dekodningen af ​​kardiogrammet registreres en kort periode med PQ eller derimod en langstrakt, forstyrret hjerterytme.

En baby med en mindre mangel overvåges af en kardiolog, da barnet vokser op, kan problemet forsvinde eller forværres.

Forøgelse af sværhedsgraden af ​​lidelsen vil kræve tilstrækkelig behandling.

Terapi med små hjertefejl

Nyfødte med en sådan diagnose behøver ikke medicin, men forældre skal huske, at disse børn især skal følge visse regler, der forbedrer livskvaliteten:

  • klart dag regime;
  • korrekt ernæring
  • regelmæssig diagnostik, instrumental og klinisk;
  • fjernelse af kronisk infektionsfokus
  • gennemførlig fysisk aktivitet.

Teenagere med alder problemer er ordineret medicin:

  • vitaminer;
  • cardioprotectors;
  • på recept - antiarytmiske lægemidler;

Infektiøs endokarditis hos en teenager vil kræve antibiotika.

MARS og dens komplikationer

Med den tilsyneladende harmlessness af små hjertefejl kan de også give farlige konsekvenser, deres kursus og karakter afhænger af typen af ​​anomali.

Komplikationer oftest skyldes mitralventil prolaps:

  • arytmier af forskellig sværhedsgrad
  • elektrisk ledningsforstyrrelse
  • infektiv endokarditis;
  • kronisk træthedssyndrom
  • pludselig død;
  • nederlag akkorder;
  • okklusion af cerebrale fartøjer med blodpropper
  • mitral ventil insufficiens.

Patienterne har også så alvorlige problemer: blodpropper inde i ventrikel, aneurisme af interatrialseptum og Valsalvas sinus.

Tromboembolisme med små hjertefejl

Komplikation er farlig i en ung alder, risikoen for blodpropper er relevant for unge atleter.

En åben oval åbning og mitralventil prolaps kan forårsage iskæmi, cerebral infarkt, perifer eller paradoksal emboli.

Tromboembolisme påvirker unge i perioden med øget fysisk anstrengelse, årsagen er iltinsufficiens af arterielt blod eller en ekstra ledning i venstre ventrikel.

Risikoen for tromboembolisme med små abnormiteter i hjerteudvikling stiger hos mennesker med bronchial astma.

Pludselig død i marts

Udholdenhedssport kan føre til alvorlige arytmier, hvis en person har en ekstra akkord og forstørrede hjertehulrum.

Koronararterieformationer er dødelige, da begrænsende fysisk anstrengelse forårsager iskæmi og nedsat blodcirkulation.

Medfødte anomalier i koronararterierne er den første årsag til pludselig død. Så følger hcmp, og på tredjepladsen (3-5%) - PMK.

Risikofaktorer for mitral ventil sygdom:

  • ventrikulære arytmier;
  • iskæmi under fysisk anstrengelse
  • kardiogen synkope
  • pludselig død i familien;
  • forlænget QT interval

Ungdom med små hjertefejl anbefales ikke at tage i store sportsgrene, da de har lav udholdenhed, og en udtømning af kropsressourcer kan være en reaktion på overdreven motion.

Hvis en atlet diagnosticeres med en mindre hjerteabnormalitet med progressiv forringelse, behandler kardiologer med metaboliske stoffer, vitaminer, nootropics.

Obligatoriske rehabiliteringsforanstaltninger: psykoterapi, fysioterapi, spa behandling. Mængden af ​​fysisk aktivitet er reduceret.

Overskydende akkord LV

Blandt patienter diagnosticerer oftest unormale akkorder til venstre, mindre ofte - yderligere akkorder i højre ventrikel. Anomali kan kombineres med PMK og andre hjertefejl.

LV med unormal chorda forårsager ikke signifikant hæmodynamiske forstyrrelser og giver derfor ikke kliniske symptomer. Folk har levet med denne mangel i mange år og er ikke ulempe; MARS findes tilfældigt under en rutinemæssig inspektion.

Afvigelse kan give symptomer i ungdommen som følge af den hurtige vækst i kroppen:

  • arytmi;
  • hjertebanken;
  • kronisk træthed
  • brystsmerter;
  • følelsesmæssig ubalance.

I sjældne tilfælde bidrager en ekstra akkord i venstre ventrikel til udviklingen af ​​infektiv endokarditis, nedsat elektrisk ledningsevne i benene i bunden af ​​hans, tromboflebitis.

Åbent ovalt hul

Anomali henviser til små hjertefejl og er i de fleste tilfælde normen. Behandling kræver ikke en defekt, undtagen i tilfælde hvor der er en patologisk udledning af shunt blodstrøm fra PP til venstre.

Eliminering af anomali forekommer kirurgisk, røntgen endovaskulær okklusion udføres under operationen, OO'en er lukket med en okkluderer.

Den farligste komplikation betjenes ikke store ovale huller - paradoksal emboli.

Luftbobler gennem blodkarene kommer ind i hjernen og forårsager et slagtilfælde, så hullet, som ikke er lukket i lang tid og har en stor størrelse, skal elimineres.

Medfødt aorta stenose

Kardiologer diagnosticerer indsnævringen af ​​dette fartøj af to typer: subvalvular og ventil. Forstyrrelsen er en lille medfødt hjertesygdom, der opstår under fostrets udvikling.

Den indsnævrede ventil har en karakteristisk struktur: Ventilrammer vokser sammen med hinanden og danner en tragt med et hul rettet mod aorta.

Subvalvulær indsnævring har en anden struktur: det er en muskelmuskelrulle placeret under ventilerne i regionen i venstre ventrikel.

Det kliniske billede afhænger af sværhedsgraden af ​​belastningen på denne del af hjertet såvel som graden af ​​stenose. Alvorlig - fører til hypertrofi i venstre ventrikel, i den sidste fase af sygdommen udvikler hjertesvigt.

MARS og graviditet

Gravide kvinder med små hjertefejl skal overvåges af en kardiolog, da barnet bærer belastningen på kardiovaskulærsystemet. Årsagerne til dette fænomen er flere:

  • Niveauet af cirkulerende blodgennemstrømning stiger i sidste trimester til 40 procent.
  • Det voksende foster sætter pres på membranets område, og åndenød optræder.
  • Under graviditeten fremkommer en ekstra blodkredsløb i livmoderen, hvilket medfører en forøgelse af trykket i lungerne.

I øjeblikket er udviklingen af ​​graviditetsbekæmpelse med små hjertefejl (bindevævsdysplasi) udviklet. Kvinder er foreskrevet kliniske og ultralydsundersøgelser, efter at de har analyseret dem, udvikles graviditetens taktik.

Gravide kvinder med MARS kan føde i almindelige barselssygehuse, da det antages, at denne slags vices ikke udgør en fare under fødslen og fødslen.

Kliniske symptomer, der ikke tidligere har manifesteret, kan gøre graviditeten meget værre i 3. trimester:

  • neurocirkulatorisk dystoni;
  • hæmoragiske og vaskulære lidelser.

I nogle tilfælde er der en trussel om abort, mangel på placenta, præeklampsi, hvilket kræver nogle passende metoder til graviditetsforvaltning.

Hvordan påvirker udifferentieret dysplasi nyfødte? For det meste bliver babyer født helt sunde, men der er tilfælde af fødsel af babyer med lav kropsmasse, underudvikling af aurikler, smalle næsekanaler, uregelmæssig form af fødderne.

Sådanne babyer, som mødre, er diagnosticeret med MARS. Men med alt dette er graviditet med en lille defekt ikke kontraindiceret med passende behandling.

Terapeutiske foranstaltninger omfatter nødvendigvis at tage magnesium og terapi med et pulserende magnetfelt, der fjerner manifestationerne af neurocirkulær dystoni.

Gennemførelse af fødsel involverer ikke kejsersnit, kun i tilfælde af vegetovaskulær synkope og bevidstløshed, samt fødselsvejledning. Fødsel udføres under kontrol af en hjerteovervågning.

Livsstil og prognose

Børn med små hjertefejl er ikke beskyttet mod fysisk aktivitet. Barnet kan udføre den normale arbejdsbyrde for en sund studerende, men forældre skal overvåge sin kost og dagregime.

Mad bør være højt i kalorier og beriget. Lange ture og udendørs sportsaktiviteter er velkomne. Ungdom med små fejl anbefales sådanne sportsgrene:

Men uden byrden af ​​konkurrence.

Hvad angår vaccinationskalenderen, er små anomalier i hjertets struktur ikke en grund til afvisning, de skal indstilles efter planen.

Hvis en teenager i perioden med intensiv udvikling var der klager:

  • kronisk træthed
  • åndenød
  • takykardi,
  • arytmi,

Dette barn bør henvises til en kardiolog til undersøgelse.

Unge mennesker med MARS kan gå til hæren. Tjenesten er kontraindiceret, hvis kun de unge mænd diagnosticeres med komplikationer:

  • arytmi;
  • hjertesvigt
  • åndenød;
  • besvimelse.

Og nogle få ord om ernæring. På alle aldre er mennesker med små abnormiteter i hjertets struktur kontraindicerede marinader, røget mad, fede og saltede fødevarer samt hurtigfoder. Menuen skal indeholde friskpresset juice, mejeriprodukter og mejeriprodukter, magert kød.

Du skal også medtage i kosten af ​​magert fisk, bær, grøntsager og frugter. Af kødretterne er kalkun og vagtel foretrukket, denne diætprodukt genopretter hjertemusklen og forbedrer kroppens overordnede tone.

Produkter indeholdende stoffer, der styrker hjertet:

  • tørrede frugter;
  • honning;
  • korngrød;
  • gulerødder;
  • friske grønne;
  • bananer;
  • bagt kartofler;
  • magert fjerkrækød.

Personer med diagnosticeret små defekter har brug for en klar dagbehandling. Stress fører til en krænkelse af hjerteaktivitet, derfor er det ønskeligt at undgå stressede situationer.

Virussygdomme forårsager så alvorlige komplikationer som endokarditis, derfor i perioden med massinfektioner, er det nødvendigt at undgå steder med store folkemængder.

Disse enkle retningslinjer hjælper med at opretholde sundhed i tilstedeværelsen af ​​MARS og undgå smertefulde og vanskelige at behandle komplikationer.

MARS (små anomalier af hjerteudvikling) hos børn - farligt eller ej

Det menneskelige hjerte begynder sin eksistens på fjerde uges graviditet i form af en lille rørformet struktur. Efterhånden som fostret vokser, gennemgår orgelet et stort antal ændringer: det vokser i størrelse, skillevægge forekommer mellem atria og ventrikler og ventiler.

Små anomalier af hjertets udvikling (MARS) er små afvigelser i dets anatomiske struktur, som som regel afsløres under screeningsundersøgelser og har ingen kliniske manifestationer.

Varianter af strukturelle træk i hjertet

Små strukturelle abnormiteter i hjertet hos børn kan påvirke næsten alle de anatomiske strukturer. Af forekomstens art kan disse være:

  1. Fetal kommunikation, der ikke lukker (skibe kræves til blodcirkulation under fosterudvikling) - vi vil snakke om dem mere detaljeret nedenfor.
  2. Formet som følge af ukorrekt vækst af bindevæv, ekstra ventilfolier, forskydning af intracardial septum.

Overvej de mest almindelige uregelmæssigheder:

  1. Prolapse (sagging) af ventilerne til ventilerne - mitral (mellem venstre atrium og ventrikel), tricuspid (mellem højre hjerte), aorta. Hvis ufuldstændig lukning af ventilerne ikke forårsager en signifikant tilbagelevering af blod, er der ingen grund til bekymring.
  2. Tilstedeværelsen af ​​yderligere akkorder i ventriklerne - ledninger af bindevæv eller muskelvæv.
  3. Skift eller mindre udvidelse af interatriale eller interventrikulære septum.
  4. Et åbent ovalt vindue - tilstandens sværhedsgrad er direkte forbundet med størrelsen på det åbne hul.
  5. Den åbne arterielle kanal, forstørret Eustachian-ventil - alt afhænger af graden af ​​hæmodynamiske (kredsløbs) lidelser.

Årsager og mekanismer ved forekomsten

Blodcirkulationen og arbejdet i fostrets hjerte på mange måder har sine egne egenskaber. Børn i processen med intrauterin udvikling behøver ikke at trække vejret - de modtager ilt fra moderen gennem navlestrengene. I fostrets hjerte er der en række strukturelle træk:

  1. Det ovale vindue er et hul i det interatriale septum.
  2. Arterial (Botallov) kanal - forbinder aorta og pulmonal stamme.
  3. Eustachian ventil - leder blod gennem et ovalt vindue ind i venstre atrium.

Efter fødslen af ​​barnet og hans første ånde vokser alle ovennævnte strukturer til sidst med bindevæv som overflødig. Nogle gange sker dette delvist eller slet ikke, og så behandler vi små uregelmæssigheder hos børn.

  • virkningen af ​​negative miljøfaktorer i første trimester
  • tager visse lægemidler (antikonvulsive, lithiumholdige lægemidler);
  • virusinfektioner udskydes i op til 12 uger;
  • alkohol, narkotikamisbrug
  • dårligt kontrolleret diabetes mellitus under graviditet.

Det er dog oftest ikke muligt at identificere den specifikke årsag. Arvelig prædisponering spiller også en rolle: Tilstedeværelsen af ​​lignende abnormiteter i hjerteudvikling hos en eller begge forældre.

Hvordan man opdager særlige hjerter

Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​MARS i børnepopulationen er fra 3 til 10%. I de fleste tilfælde forårsager små anatomiske anomalier, i modsætning til medfødte defekter, ikke ubehag for børn og forældre. Opdag dem i processen med planlagte forebyggende ultralydundersøgelser af hjertet. Nogle gange er børnelæger opmærksomme på mindre hjerte lyde under auskultation (lytter med et stetoskop). De fleste støj opstår, når en kombination af flere anatomiske anomalier.

Tilstedeværelsen af ​​3 eller flere anatomiske træk ved hjertets struktur i et barn gør dig i stand til at tænke på bindevævets systemiske patologi. I denne situation findes strukturelle træk helt sikkert i andre organer. Men hvis barnet udvikler sig normalt og ikke klager over noget, er det ikke værd at udløse alarmen. Derudover kan mange hjerteabnormiteter ændres, når barnet vokser. Nogle forsvinder helt med 6-7 år.

Sommetider er manifestationerne stadig der:

  1. Hos små børn - cyanose (cyanotisk farvning) af ansigtets hud, hjertebanken og åndenød med aktiv tidsfordriv.
  2. Ældre børn, især under puberteten, har svimmelhed, en følelse af hjerteslag, prikkende i hjertet under fysisk anstrengelse, hyppig besvimelse, hurtig træthed.
  3. Sædvanligvis oplever forældrene hjerterytmeforstyrrelser. Karakteristisk for de ekstra akkorder i venstre ventrikel. Taktik og behovet for at tage antiarytmiske lægemidler bestemmer børnelæger.

Hvis du finder lignende symptomer i dit barn, og der var hjertefejl og abnormiteter i familien, ville det være rigtigt at konsultere en læge. En børnelæge eller kardiolog vil afgøre, om behandling er nødvendig. Som regel at finde små uregelmæssigheder i ren form er lægerne begrænset til observation. Og i nærværelse af kliniske manifestationer anbefales det at udføre en ultralydsundersøgelse af hjertet en gang om året.

Behandling og livsstil

Til trods for tilstedeværelsen af ​​MARS i den internationale klassifikation af sygdomme ICD 10 indbefatter lægerne stadig disse betingelser i den normale variant. Det vil sige, at små udviklingsmæssige anomalier ikke er en sygdom, men som en funktion af valvulære apparatets struktur eller hjertets opdelingsvægge. Og sådan behandling kræver ikke nogen tilstand.

Flere kombinerede anomalier ledsaget af eksterne manifestationer kræver en individuel tilgang. Hvis der ikke er nogen trussel mod liv og sundhed, overholder læger ventetid. Barnet "vokser", så at sige. Faktisk, meget ofte i alderen 7-10 år af livet, erhverver hjertet en struktur, der er kendt for læger.

Måske udnævnelsen af ​​støttende behandling med vitaminer, stoffer, der forbedrer metabolismen i myokardiet. Kirurgiske behandlingsteknikker anvendes ekstremt sjældent og kun i svære tilfælde.

At begrænse barnet i fysisk aktivitet er ikke nødvendig. For den fulde udvikling og vækst i det kardiovaskulære system er moderate belastninger i fri luft, cykling og svømning optimal. Måltiderne skal være fuldstændige og alder passende. Det er ønskeligt at medtage mad i fødevarer med rigdom af kalium og magnesium (kød, grønne, tørrede frugter), fordi disse sporstoffer er involveret i at gennemføre impulsen gennem hjertemusklen.

Oftest er MARS et tilfældigt diagnostisk fund. Det er nødvendigt at behandle disse strukturelle træk i hjertet som en variant af normen, der ikke kræver alvorlig behandling. Hvis barnets ydre manifestationer er det bedst at blive set af en børnelæge eller kardiolog.

Små anomalier af hjerteudvikling (MARS): Hvad er det, former og konsekvenser, behandling

MARS (mindre afvigelser i hjertet) er særlige forhold, der ikke ledsages af åbenlyse krænkelser af organet, men kan stadig manifestere symptomer på sygdom og endog livstruende. Indtil for nylig blev de betragtet som en variant af normen, men da de studerede deres rolle i kardiovaskulærsystemets aktivitet, blev den tilsyneladende harmløshed sat spørgsmålstegn ved. Det er nu anerkendt, at patienter med MARS skal overvåges, og i nogle tilfælde har de brug for medicin.

MARS er normalt manifesteret af hjerteklump og arytmier, men det var problematisk at foreslå den nøjagtige årsag til disse fænomener. Med indførelsen af ​​ultralyd til hjertepraksis begyndte undersøgelsen af ​​problemet med små anomalier, og i 90'erne i det sidste århundrede blev udtrykket MARS selv foreslået. Problemets uopsættelighed skyldes også, at sådanne fejl primært findes hos børn og unge, og rettidig diagnose, overvågning og behandling er nødvendige for at undgå farlige konsekvenser.

En lille abnormitet i hjertet er forbundet med defekter i bindevævets struktur. Det er almindeligt accepteret, at grundlaget for denne tilstand er dysplasi af bindevævsstrukturer, der forekommer i utero på grund af genetiske mutationer eller efter fødslen under påvirkning af negative ydre faktorer.

Bindevævet spiller rollen som et skelet for de indre organer, danner grundlaget for hjertevalvularapparatet, idet skibene derfor uden sin normale dannelse opstår forskellige former for afvigelser både i strukturen og i organernes arbejde. Ofte kombineres MARS med andre organers patologi, hvor dysplastiske ændringer i bindevæv også findes.

Tvetydigheden af ​​specialisternes mening om mindre hjerteabnormiteter skyldes ikke kun deres mangfoldighed og hyppige asymptomatiske forløb. Efterhånden som barnet vokser, ændrer de indre organers arbejde, hjertet vokser, så nogle abnormiteter kan forsvinde af sig selv, for eksempel kan et åbent ovalt vindue spontant lukke. Hertil kommer, at sådanne ændringer som mitralventil prolaps eller ekstra akkord i ventriklen fører til nogle hæmodynamiske lidelser med alderen, så det er nu accepteret at betragte MARS som en patologi snarere end som en variant af normen.

Tilstedeværelsen af ​​små anomalier i hjertet bør være en grund til en omfattende undersøgelse, fordi hvis bindevævet i et organ ikke er helt udviklet, er sandsynligheden for problemer med andre også høj. Patienter med MARS lider således ofte af mave-tarmkanalens patologi (tilbagesvaling, intestinal divertikula, membranbrækthed), bronchiektasis er mulig for luftvejene; urinproblemer. Hyppige kombinationer af små anomalier med vegetative lidelser i form af vegetativ-vaskulær dystoni, mulige taleforstyrrelser, mentale abnormiteter, sengevædning, panikanfald osv.

Årsager og sorter af mindre hjerteanomalier

Forskellige abnormiteter i hjertets struktur kan forekomme på grund af:

  • Genetiske mutationer;
  • Graviditetspatologi;
  • Påvirkninger af eksterne faktorer.

Genetiske mutationer er arvet og forårsager nogle arvelige syndromer (Marfan, Ehlers-Danlos), når differentieringen af ​​bindevæv i mange organer er svækket.

Medfødte former for MARS er forbundet med en krænkelse af organers lægning i tidlig graviditet, indtil 5-6 uger intrauterin udvikling, når den forventede mor måske ikke er opmærksom på sin nye tilstand. Drikke alkohol, rygning i disse perioder kan forårsage hjertesygdomme.

Nogle gange udvikler MARS i et barn med et oprindeligt velformet hjerte. I dette tilfælde er rollen tildelt ugunstige miljøforhold, eksponering for skadelige kemikalier, infektion.

Normalt er MARS diagnosticeret hos børn under tre år, og de er primært udtryk for anatomiske abnormiteter, der ikke manifesteres klinisk eller usymptomatisk, men med alder kan tegn på hjertesygdom øges.

Klassificering MARS omfatter følgende typer:

Eksempel på hæmodynamiske forstyrrelser med et åbent ovalt vindue i hjertet

På den del af forkamrene og atrial septal - prolaps af foldere af ventilen ifølge den nedre vena cava og kam muskler, patent foramen ovale, septum aneurisme, unormal trabekler, forøgelse af Eustachian ventil.

  • Fra siden af ​​tricuspidventilen og ventilen i pulmonalarterien - blad prolapse, ekspansion.
  • Aortisk åbning - dilatation, asymmetri af ventilerne, udvidelse eller indsnævring af aortaroten.
  • I venstre ventrikel, unormale akkorder og en ændring i deres korrekte placering, et overdrevent antal trabekulae, aneurisme i interventionsseptumet, er deformation af udgangskanalen mulig.
  • På den dobbelte bladventils del - en overtrædelse af akkordens fordeling og vedhæftning, forlades ventilens forløb, overskydende, unormalt placerede, forkede eller hypertrofierede papillære muskler.
  • Når den nøjagtige type anomali er etableret, er det nødvendigt at præcisere, om der er regurgitation og hæmodynamiske forstyrrelser, deres grad af manifestation.

    Mere end 95% af tilfældene af de beskrevne abnormiteter ledsages ikke af nogen hæmodynamiske forstyrrelser og symptomer. Efterhånden som barnet vokser, erstattes mindre differentierede væv af mere modne, og ved ungdomsforløb forsvinder strukturelle abnormiteter. Hvis normaliseringen af ​​hjertets struktur ikke forekommer, betragtes de nævnte processer som bindevævsdysplasi.

    Hos voksne er de mest hyppige sådanne MARS som ventil prolaps, ekstra og unormalt placeret akkorder i venstre ventrikel, overdreven trabekularitet.

    symptomatologi

    Kliniske tegn på mindre abnormiteter er knappe eller helt fraværende, og kun systolisk murmur kan tale om tilstedeværelsen af ​​afvigelser i hjertets struktur. Yderligere manifestationer MARS mest karakteristiske for de forskellige typer af arytmier og lidelser i nerveimpulser langs myokardium: ekstrasystoler, paroxysmal takykardi, blokade af højre grenblok, syg-sinus-syndrom, etc. Disse arytmier karakteriseret prolapse flapper atrioventrikulære åbninger unormale akkorder, atrial septal aneurisme..

    Udseendet af arytmier er som det hyppigste symptom på patologi forbundet med yderligere måder at gennemføre impulser i de ekstra akkorder, mekaniske virkninger på de ventrikulære vægge af dystrofisk modificerede akkorder. En vigtig rolle er spillet af stress og lidelser i den autonome innervation. Risikoen for arytmi er direkte relateret til sværhedsgraden af ​​valvularventilens prolapse, når regurgitation (omvendt blodgennemstrømning) stimulerer hjertevæggen og sinusknudepunktet, hvilket er særligt udtalt med tricuspidventilabnormiteter.

    Børn med små anomalier i hjertet tåler ikke fysisk og følelsesmæssig stress, bliver træt hurtigt, føler forstyrrelser i hjertets arbejde. En række vegetative symptomer er karakteristiske - panikanfald, udsving i blodtryk, svaghed og svimmelhed, følelsesmæssig ustabilitet, hovedpine, fordøjelsesproblemer, sved.

    prolaps MK - fælles MARS, karakteristisk for både børn og voksne

    Mitral ventil prolapse er en af ​​de mest almindelige former for MARS, som ofte vedvarer i voksenalderen. Tegn på prolaps (sagging) af brochurer afhænger af sværhedsgraden af ​​anomali og tilstedeværelsen eller fraværet af regurgitation. Symptomer på PMK betragtes som svaghed, træthed, lav modstandsdygtighed mod fysisk anstrengelse, svimmelhed, cardialgi. Ved arytmier føler patienterne forstyrrelserne i hjertet, som de normalt kommer til kardiologen til undersøgelse.

    Inkremental akkord venstre ventrikel (DHLZH) - også en hyppig fænomen asymptomatisk som patologi eller puls på grund af tilstedeværelsen af ​​ekstra stier i den "ekstra" akkord.

    Et åbent ovalt vindue (LLC) betragtes som den mindst studerede form af MARS. Dens kliniske tegn reduceres til svaghed, svimmelhed, afbrydelser i hjertets arbejde, udtalte følelsesmæssig ustabilitet. I de fleste børn forsvinder denne anomali spontant i processen med vækst og stigning i myokardiemasse.

    Diagnose og behandling af MARS

    Årsagen til den detaljerede undersøgelse i kardiologi for tilstedeværelsen af ​​en lille anomali i hjertet er oftest hørt systolisk murmur. En børnelæge eller kardiolog, der finder ham i en baby, bestemmer yderligere nødvendige procedurer.

    Etablering af en diagnose af MARS er baseret på:

    • Data auskultation (støj, klik, hjerterytmeforstyrrelse);
    • Evaluering af klager (for det meste - vegetative symptomer, lav modstandsdygtighed mod stress, træthed);
    • Analyse af de eksterne tegn på bindevævsdysplasi og tilstanden af ​​andre organer (asthenisk kropstype, skoliose, fladfodhed, dysfunktion i fordøjelseskanalen, synsproblemer osv.);
    • Data instrumentelle metoder til forskning - EKG, ultralyd i hjertet.

    Et antal patienter med MARS har behov for at vurdere tilstanden af ​​andre organer, især med fælles medfødte eller genetisk bestemte former for bindevævsdysplasi.

    Den vigtigste bekræftelse af forekomsten af ​​afvigelser af testen anses for at være ultralyd (Echo-KG), som giver den største mængde information om organets anatomiske egenskaber. Denne metode er mest effektiv til prolapse, når tredimensionel ekkokardiografi giver dig mulighed for at bestemme graden af ​​hæmning af ventilfolierne, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​regurgitation, degenerative ændringer i ventilelementerne. Unormalt anbragte akkorder er vanskeligere at diagnosticere, og for deres påvisning bruger de en todimensionel Echo-KG.

    I nærværelse af arytmier udfører nødvendigvis et EKG. Lige så vigtigt er test med målerøvelse, der gør det muligt at evaluere reservekapaciteten i myokardiet og blodkarrene. Transesophageal pacing hjælper med at opdage yderligere veje for at udføre elektriske impulser.

    Med relativ harmløshed af små anomalier i hjertet, kan de stadig føre til alvorlige ændringer i blodcirkulationen og alle slags komplikationer. Især er der risiko for pludselig hjertedød (i nogle former for ledningspatologi), bakteriel endokarditis, der påvirker ventilfolierne, mitralinsufficiens, brud på yderligere eller unormalt anbragte akkorder. Disse omstændigheder tvinger læger i nogle tilfælde af MARS til at ty til aktiv medicinsk taktik.

    Ikke-medicinske tilgange til MARS omfatter:

    1. Overholdelse af regimet for arbejde og hvile, svarende til barnets alder, begrænsning af overdreven fysisk anstrengelse;
    2. Normalisering af ernæring;
    3. Massage, fysioterapi klasser;
    4. Psykoterapi ifølge indikationer.

    Da tegn på autonom dysfunktion i de fleste tilfælde fremkommer blandt symptomerne på MARS, er det normalt nok at tage generelle foranstaltninger og normalisere livsstil.

    Medikamentterapi er rettet mod at korrigere hjerterytmen og metabolske processer i den. Anvendelsen af ​​lægemidler, som omfatter magnesium (magnerot, magnet B6), som fremmer normaliseringen af ​​metabolisme og produktion af kollagen af ​​bindevæv, betragtes således som patogenetisk. For at forbedre metabolisme i hjertemusklen hjælper sådanne lægemidler som L-carnitin, nicotinamid og vitaminer fra gruppe B. Når arytmier vises antiarytmiske lægemidler, som vælges af en kardiolog.

    Undersøgelsen af ​​mindre hjerteabnormiteter fortsætter. Specialister i forskellige profiler søger optimale metoder til forebyggelse af komplikationer og eksisterende lidelser. Med den rigtige tilgang, regelmæssig overvågning og overholdelse af alle anbefalinger fra lægen er diagnosen af ​​MARS i absolutte fleste patienter ikke farlig.

    Små anomalier af hjerteudvikling (MARS) hos børn

    Ved at lære at barnet har hjerteproblemer, begynder alle forældre at bekymre sig. Især hvis diagnosen er en ukendt forkortelse, for eksempel MARS. Men i stedet for panik er det bedre at studere spørgsmålet og finde ud af, hvad der ligger bag disse bogstaver, og om en sådan "kosmisk" diagnose er farlig for børns liv.

    Hvad er det

    MARS børn skal dechiffrere som følger:

    • M - lille
    • A - anomalier
    • R - udvikling
    • C - hjerter

    Dette er navnet på en stor gruppe af ændringer i hjertets struktur og store skibe, der optrådte i utero som følge af deres unormale udvikling, som praktisk talt ikke påvirker hæmodynamikken og i de fleste tilfælde ikke manifesterer klinisk. De opdages ofte under planlagte ekkokardiografiske undersøgelser. Ifølge statistikker forekommer MARS i 39-69% af børnene, og i 40% af tilfældene er der flere af dem i et barn. Mange af anomalierne er reversible eller aldersrelaterede ændringer.

    Gruppen MARS omfatter:

    • Aneurisme af interatriale septum. Dette er et ret almindeligt problem, hvor septum buler ind i det højre atrium på det sted, hvor den ovale fossa er placeret.
    • Yderligere akkorder og trabeculae. De er ledninger af bindevæv knyttet til ventriklerne i den ene ende. Sådanne akkorder er flertal, men oftere i singular. I de fleste babyer findes de i venstre ventrikel, og kun 5% af sagerne er placeret i højre side.
    • Åbent ovalt vindue. Fraværet af lukningen af ​​denne åbning, som er nødvendig for fosteret til normal fosterudvikling, diagnosticeres i over et år, men selv ved en alder af 5 kan den lukke alene.
    • Prolaps ventiler. Ofte er en ændring i mitralventilen detekteret (kun den første grad af denne patologi er forbundet med MARS), men nogle børn har prolapsed og andre ventiler, såsom aorta, inferior vena cava eller lungearteri og tricuspidventil.
    • Udvidelsen af ​​lungearterien. I de fleste børn krænker denne udvidelse ikke hjertets grænser og påvirker ikke blodgennemstrømningen.
    • Aortisk dobbeltventil. Som regel er et blad i en sådan ventil større end den anden. Denne ventil virker ikke så godt som en normal tricuspid - i systole er dens åbning ufuldstændig, og under diastolen observeres regurgitation, hvilket resulterer i betændelse i ventilfolie og dannelse af forkalkninger i den.
    • Øget Eustachian ventil. Anomali diagnostiseres, når ventilens størrelse er større end 1 centimeter.
    • Ændringer i strukturen af ​​de papillære muskler.
    • Udvidelse eller sammentrækning af aortaroten.

    Årsager og provokerende faktorer

    Udseendet af ændringer relateret til MARS hos et barn er mulig af forskellige årsager. Dette kan skyldes mutagene virkninger på føtalvævet, især på hjertet, under embryogenese. Ofte er MARS et symptom på genetiske og medfødte defekter i bindevævet (dysplasi).

    Faktorer, som kan provokere udseendet af anomalier, omfatter:

    • Arvelig disposition
    • Kromosomale sygdomme.
    • Stress under graviditeten.
    • Utilstrækkelig eller ubalanceret ernæring af den fremtidige mor.
    • Strålingseksponering af en kvinde under svangerskabet.
    • Rygning under graviditet.
    • Anvendelsen af ​​den fremtidige moder af alkohol eller narkotika i første trimester.
    • Ufordelagtige miljøforhold.
    • Infektioner i den fremtidige mor.
    • Modtagelse gravid medicin.

    På effekten af ​​alkohol på den forventede moders krop, se følgende video.

    symptomer

    Kliniske tegn på MARS hos nyfødte er normalt fraværende. For mange børn manifesterer sådanne uregelmæssigheder sig heller ikke i en senere alder. Symptomer på MARS kan forekomme under aktiv vækst af barnet eller efter indtræden af ​​en erhvervet sygdom. Anomalier kan forekomme:

    • Smerter eller prikker i hjertet.
    • Forstyrrelser af hjertet.
    • Ændringer i blodtryksparametre.
    • Svaghed og hurtig træthed.
    • Svimmelhed.

    Hvis MARS er et symptom på bindevævsdysplasi, vil barnet også finde skeletlæsioner, unormal udvikling af andre organer, vegetative forandringer og andre tegn på en sådan patologi.

    Mulige komplikationer

    Tilstedeværelsen af ​​MARS i sjældne tilfælde kan true forekomsten af:

    • Infektiv endokarditis.
    • Arytmier.
    • Pulmonal hypertension.
    • Pludselig død.
    • Kalkning og ventilfibrose.

    diagnostik

    Du kan mistanke om MARS fra et hjerteklump, som en læge kan lytte til efter fødslen. Dette er normalt en systolisk murmur, der skifter under barnets bevægelse og belastningen. Når en baby opdages, sendes den til et ultralyd i hjertet, da denne undersøgelse nøjagtigt bekræfter forekomsten af ​​abnormiteter i hjertet og deres virkning på blodgennemstrømningen. Også børn med MARS får ofte EKG til at identificere problemer med hjerterytme.

    behandling

    I de fleste tilfælde er børn med MARS-behandling ikke påkrævet. De anbefales:

    • Balanceret spise.
    • Overhold regimet om hvile og arbejde.
    • Engagere i fysioterapi.
    • Undgå stress.

    Sport er forbudt med mitral ventil prolaps, cardialgia, EKG ændringer, besvimelse og rytme forstyrrelser.

    Når der opstår klager, foreskrives børn medicin, som kan omfatte Magne B6, Elkar, Kalium Orotate, Asparkam, Ubiquinon, Magnerot, B-gruppe vitaminer og andre lægemidler, der har en positiv effekt på metaboliske processer i myokardiet.

    Kirurgisk behandling af MARS er nødvendig i isolerede tilfælde, og ofte udføres behandlingen via endoskopisk manipulation.

    Om hvorfor børn har hjertesmerter og hvad de skal gøre med det, se programmet af Dr. Komarovsky.